培门冬酶治疗鼻型NK/T细胞淋巴瘤中的不良反应及护理
培门冬酶（PEG-ASP）作为一种聚乙二醇化学偶联修饰后的新的门冬酰胺酶制剂[1]，1994年美国FDA批准在美国上市，是儿童及成人急性淋巴细胞白血病治疗中的主要药物之一。我院2011年6月～2014年6月收治鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者19例，应用培门冬酶（江苏恒瑞医药公司）联合化疗，取得满意的效果。虽然培门冬酶比左旋门冬酰胺酶的副作用明显减低，但作为一种降解血清中门冬酰胺的细菌酶，在治疗中的不良反应不容忽视。通过回顾我科近3年来培门冬酶治疗鼻型NK/T细胞淋巴瘤19例，现总结其不良反应及采取的护理措施。
1资料与方法
1.1一般资料 2011年6月～2014年6月我科收治的鼻型NK/T细胞淋巴瘤19例，其中男性13例，女性6例，年龄17～56岁，中位年龄40岁。所有患者的诊断均符合《血液病诊断及疗效标准》，其中ⅣA期2例，ⅢB期8例，ⅣB期4例，ⅡB期3例，ⅢA期2例，其中并发噬血细胞综合征2例。
1.2方法 培门冬酶联合CHOPE、SMILE方案。全组患者接受4～6个周期化疗。治疗过程中血小板<20×109/L 或有出血倾时，给予输注血小板； 中性粒细胞细胞<0.5×109/L时，应用粒细胞集刺激因子300U/d ，直至白细胞恢复正常。 发热时根据经验或药敏试验果选用有效抗生素，化疗时常规给予盐酸格拉琼止吐治疗。
1.3疗效及不良反应分析 治疗前后对所有患者行常规检查如胸部CT、腹膜后64排CT、β2微球蛋白、血沉、乳酸脱氢酶等检查。疗效评价按NCCN2007淋巴瘤疗效评价标准[2]，疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、复发或进展（PD），其中CR+PR为有效，记录每次化疗中出现的不良反应，按照WHO抗肿瘤药物常见急性与亚急性毒性反应分度标准[3]，将不良反应分为0～Ⅳ度。
2结果
2.1疗效 19例患者中15例2个疗程完全缓解，3例3个疗程完全缓解，1例4个疗程完全缓解。给予适当的护理，成功将培门冬酶治疗的不良反应降低，顺利完成化疗。
2.2不良反应 不良事件WHO毒性反应分级多为I-II级，过敏反应发生率为5.26%（19例中1例），急性胰腺炎发生率10.5%（2例），糖代谢异常10.5%（2例），肝功能异常21.1%（4例），凝血功能异常15.8%（3例），经相关护理、治疗，均在2w内恢复至正常水平，未影响化疗。恶心、呕吐等胃肠道反应无特异性，未列入培门冬酶的副作用。
3护理
3.1心理护理 由于培门冬酶有一定的不良反应，且价格相对较贵，应在治疗之前与患者进行交流，告知药物的作用机制、适应征、疗效及可能的副作用，特别是与以往的老药左旋门冬酰胺酶的不同之处，消除患者在治疗中的负面情绪、树立患者的治疗信心，顺利完成化疗。
3.2不良反应的观察及处理
3.2.1过敏反应或严重过敏反应的处置 接受培门冬酶治疗患者超过敏反应者极少，但仍有极少数患者可发生急性过敏反应；我们治疗的19例中1例出现过敏反应，发生率为5.26%，予以抗组胺药后好转。培门冬酶较少发生过敏反应，使用前不行药物过敏源皮试。但在使用培门冬酶前采用地塞米松、开瑞坦及盐酸异丙嗪抗过敏治疗，以预防过敏反应的发生。超过敏反应一般为荨麻疹、血清病、支气管痉挛和过敏性休克。患者在培门冬酶超过敏反应虽然少见，但也要在应用培门冬酶前后应密切监测呼吸、血压、心率及出入量。一般给药后观察1h，防止超过敏反应的发生。给药时应必备抢救药物如肾上腺素、地塞米松、抗组织胺药物等。在治疗后，每15min巡视患者1次，发生过敏的抢救措施同青霉素过敏。
3.2.2肝功能损害的处置 培门冬酶安全耐受性较好，肝功能异常较常发生，我们观察的肝功异常发生率21.1%，表现为肝脏转氨酶升高及胆红素升高。一般在应用培门冬酶时应严密注意肝功能及胆红素。发生肝功能异常者，给子保肝对症治疗。对于应用培门冬酶前肝功异常患者应降酶保肝恢复正常时再应用。
3.2.3止血凝血纤溶障碍的处理 应用培门冬酶患者，凝血功能异常15.8%（3例），表现为凝血酶原时间延长，部分凝血活酶生成时间延长，低纤维蛋白原血症等凝血纤溶异常。一般凝血纤溶异常但致命的出血较少见，可给予新鲜血浆及纤维蛋白制剂治疗，定期监测凝血指标及纤维蛋白原定量即可。-般对高血栓危险患者，尤其是成年人同时联合培门冬酶化疗的患者，可给予小剂量低分子肝素2000～4000IU/d预防治疗，一般发生脑血栓及深部静脉血栓应给予抗血栓治疗。
3.2.4急性胰腺炎及处置 急性胰腺炎发生率10.5%（2例），培门冬酶应用中也可发生胰腺炎，在应用培门冬酶期间，嘱患者预防性低脂肪饮食。严密观察患者临床症状、血尿淀粉酶、胰腺超声及CT影像学是预防和发现胰腺炎的重要标志。对于应用培门冬酶时，患者一旦出现腹痛、血压下降、血淀粉酶升高，彩超及CT提示胰腺肿大及水肿，应立即按胰腺炎急症处理。
3.2.5电解质紊乱及处置 在应用培门冬酶时要注意电解质平衡，培门冬酶直接引起离子紊乱较罕见，与联合化疗后药物，感染有关，注意低钠血症、低钾血症及低蛋白血症，应早期发现及时对症治疗。
3.2.6糖代谢紊乱及处置 在应用培门冬酶时可发生葡萄糖耐量异常而导致高血糖，少数患者可以发生低血糖。我们糖代谢异常10.5%（2例），均表现为高血糖；由于培门冬酶造成急性胰腺炎症引起低胰岛素血症及高血糖素时发生高血糖，同时由于化疗中有糖皮质激素的大量应用也促进糖代谢异常及抑制糖利用使血糖升高，尤其是有糖尿病史的患者，要密切监测空腹血糖及电解质。如出现高血糖，及时胰岛素降糖，监测血糖，糖尿病饮食。 4讨论
近年来，恶性淋巴瘤发病率逐年上升，已成为危害人类健康的常见恶性肿瘤，其中NK/T细胞淋巴瘤及前体T淋巴母细胞淋巴瘤的发患者数也明显增加。NK/T细胞淋巴瘤是一种特殊的NHL亚型，具有高度的侵袭性，病程进展快，易对化疗药物耐药，导致生存期短，预后差[4]。目前该病无标准的治疗方案，从2010年版NCCN指南起，以L-ASP为基础的联合化疗已列为NK/T细胞淋巴瘤的一线治疗方案， 培门冬酶是将L-ASP与聚乙二醇及磷脂双分子层连接而成，该药既增加的门冬酰胺酶的稳定性，有极大降低了过敏的风险[4]。我们在过去的3年中，治疗NK/T细胞淋巴瘤患者19例，共使用门冬酰胺酶70余次，不良反应均及时发现，并经相应的处理后好转，使患者顺利完成化疗，提高了患者的疗效。在培门冬酶的治疗中，我们护理人员应正确掌握药物的作用原理、使用方法及副作用等，同时应有高度的责任心、治疗前后给予严密的病情观察，有效的护理干预，可以尽量减少药物的毒副作用对患者的影响，及时有效的护理，才能保证化疗的顺利进行，减轻患者的痛苦，提高治疗效果及患者的生存期和生活质量。
