1例肾功能不全心衰伴房颤患者的抗栓治疗药学监护
房颤是我国老年患者常见的心律失常，其最常见、致死率最高的并发症系脑卒中，然而我国大多数房颤患者未进行抗凝治疗，而接受抗血小板治疗的比率较高，循证医学表明抗血小板治疗仅由于安慰剂，没能充分的抗凝是房颤导致脑卒中的最根本原因。本文主要对临床药师参与的1例肾功能不全心衰伴房颤患者的抗栓治疗的药学分析进行总结，针对性的制定治疗方案，对患者的病情评估、抗凝药物的选择等方面进行用药指导，为患者提供更加完善的药学服务。
1临床资料
患者，女，85岁，反复胸闷气喘3月，再发加重1w。近1w出现胸闷气喘发作，夜间不能平卧，伴有恶心呕吐，双下肢浮肿，无明显胸痛、心慌头晕等不适，口服利尿剂后症状无明显缓解，体检：体温：36.3℃ 脉搏：97次/min，呼吸：20次/min，血压：116/70mmHg，精神较差，口唇无紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及散在湿??音，心率97次/min。入院诊断：高血压病、高血压性心脏病、阵发性房颤、心功能Ⅲ级、慢性支气管炎、慢性肾功能不全。
2主要治疗经过
入院后积极完善相关检查，治疗上暂给予去乙酰毛花苷注射液强心、呋塞米+螺内酯利尿改善心功能、酒石酸美托洛尔片控制心室率，同时口服硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集、肾康注射液护肾等对症处理。入院时BNP 32400pg/ml、CREA 268.00umol/L、血钾 4.85mmol/L，血常规及肝功能未见明显异常。病程中，患者肝功能良好，血肌酐较前下降，出院时肌酐CREA 204umol/L；患者症状明显改善，胸闷、气喘较入院明显好转，双肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音，血压、心率平稳，予以带药出院。
3药学监护
3.1房颤的抗栓治疗 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞的有效措施，但同时也增加了出血并发症的风险。房颤患者抗栓治疗的选择应该依据血栓栓塞的风险，不论房颤是阵发、持续还是永久性[1]。
对于非瓣膜病房颤患者，有CHADS2和CHA2DS2-VASc两种评分方法。目前CHADS2评分是临床最为广泛的评估工具，分数越高，患者卒中的风险越大。若无禁忌症，所有CHADS2评分≥2分，应进行长期口服抗凝药物治疗；CHADS2=1分，优先考虑抗凝治疗，也可应用阿司匹林（100～300mg，qd）治疗；CHADS2=0分，一般无需抗栓治疗。在抗凝治疗开始前应对房颤患者抗凝出血的风险进行评估，HAS-BLED评分系统是最为简便可靠的方案：评分为0～2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。
只要患者具备抗凝治疗的适应证（CHADS2或CHADS2-VASc评分≥2）仍应进行抗凝治疗，而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证，但对此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，并在开始抗凝治疗之后加强监测[2]。
3.2抗凝及抗血小板药物 预防房颤患者血栓栓塞的药物包括抗凝和抗血小板类。经典的抗凝药物是华法林，其在房颤患者脑卒中一级（初发）与二级（复发）预防中的作用已得到多项临床研究的肯定。口服抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用于停用华法林期间或华法林开始前的短期替代抗凝治疗[2]。
3.2.1华法林在房颤抗凝治疗中的应用 华法林起始剂量一般为1.5～3mg，起效时间2～4d，5～7d血浓度达峰。用药期间需监测INR，INR的目标值为2～3，对于≥75岁的患者，推荐INR控制在1.6～2.5[3]。在用药过程中需要监测INR，并根据INR及时调整给药剂量。华法林在房颤抗凝治疗中的地位已得到国内外指南的一致推荐，但该药也存在局限性：不同个体的有效剂量变异幅度较大；抗凝作用易受多种食物和药物的影响。
3.2.2新型口服抗凝药物 新型抗凝药物可特异性阻断凝血机制中某一关键环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险[4]。其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班。目前仅有达比加群酯获得我国食品药品监督管理局的批准，用于非瓣膜房颤的血栓栓塞预防[5]。上述新型口服抗凝药物与华法林比较的大规模临床试验中均证实其疗效不劣于华法林，甚至优于华法林，大出血不多于华法林，或少于华法林，所有新型口服抗凝药物均明显减少颅内出血。
新型抗凝药物半衰期较短，服用方便，不需常规凝血监测，不需常规调整剂量，较少与食物或药物相互作用，安全性较好。此类药物有不同程度的肾脏排泄，利伐沙班、阿哌沙班可用于肌酐清除率不低于15ml/min的患者，达比加群酯可用于不低于30ml/min的患者[5]。
3.2.3 抗血小板治疗 对于非瓣膜房颤患者CHA2DS2-VASc评分≥1分，应优先选择新型口服抗凝药物或华法林。拒绝应用抗凝药物的患者，可考虑应用抗血小板制剂，对于出血风险小的患者可应用阿司匹林每日75mg～150mg联合氯吡格雷75mg，如出血风险高，可单用阿司匹林每日75mg～325mg（疗效相对差）[5]。
3.3老年患者抗栓治疗方法的选择 老年患者应根据脑卒中风险分层或出血风险分层权衡利弊选择抗栓治疗方案，口服华法林时推荐INR目标为：年龄<75岁，INR：2.0～3.0；年龄≥75岁时，INR：1.6～2.5，见表1。
3.4总结 该患者系老年心衰合并房颤患者，临床药师针对患者病情及相关指标进行了评分，该患者CHA2DS2-VASc评分为5分，HAS-BLED评分为3分。根据评分结果，均推荐不论年龄均应口服抗凝药物治疗。由于口服华法林需要定期监测INR值，患者拒绝行华法林治疗。该患者合并肾功能不全，入院时肌酐清除率为14.992ml/min，不适用于任何一种新型口服抗凝药物，且口服新型口服抗凝药物价格昂贵，故不考虑给予该患者口服新型抗凝药物。对于拒绝行抗凝治疗的患者，可以考虑给予口服抗血小板药物。阿司匹林联合氯吡格雷疗效优于单用阿司匹林但是出血风险增加，考虑该患者HAS-BLED评分为3分，提示出血风险增高，故不考虑给予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗。现尚无临床证据或指南指出阿司匹林与氯吡格雷在房颤抗栓治疗中的疗效比较，由于患者主诉不能耐受阿司匹林，可以考虑给予单用氯吡格雷治疗，其剂量应为75mg/d。故临床药师进行药学监护，给予氯吡格雷抗栓治疗是符合该患者具体情况的，剂量应上调至75mg/d。
4讨论
国内外指南及大量文献均指出对房颤患者进行卒中评分并根据评分给予预防卒中的必要性。对于评分较高，明确指出需要抗凝治疗的患者，华法林的应用有必要性及可靠性。考虑华法林服药期间需要监测且药物、食物、疾病等影响因素较多，故对于不耐受华法林的患者，在经济上可以接受的情况下，给予新型口服抗凝药物，获益要远远大于服用抗血小板药物。对于不愿接受抗凝治疗的患者，给予抗血小板药物要优于安慰剂，但剂量需足量。
在本例药学分析的过程中，临床药师针对患者的病情和临床状况及经济情况等，对患者进行多方面评估，从而做到个体化给药，在房颤的抗凝治疗中，重点针对患者服用华法林的INR监测进行用药教育，以及服药的注意事项及可能出现的不良反应对患者详细交代，做到了个体化监护。
