延髓麻痹吞咽障碍早期护理干预的效果观察
摘要：目的 探讨护理干预延髓梗死延髓麻痹患者吞咽功能障碍效果。方法 将64例延髓梗死延髓麻痹患者随机分为对照组及实验组，每组32例。两组均给予护理常规，实验组同时给予早期护理干预。结果 对照组痊愈率6.3%、显效率25%，实验组分别为28.1%、37.5%，对照组住院30d吸入性肺炎发生率为40.6%，实验组15.6%，两组比较差异均有显著性意义（P<0.01）。结论 早期护理干预延髓梗死延髓麻痹吞咽功能障碍效果显著，可显著改善患者生活质量、降低并发症。
延髓麻痹也称为球麻痹是由于舌咽、迷走和舌下神经核及核下运动神经病变以及双侧皮质延髓束损害导致喉肌和舌肌麻痹的综合征，临床多见于延髓梗死，主要表现为声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难和构音障碍等。脑卒中导致吞咽困难中以脑干卒中发生率最高，可高达73.68%[1]，而脑干卒中中延髓卒中导致的吞咽困难最为常见。吞咽困难可导致营养不良、脱水及吸入性肺炎等并发症，如不作积极治疗和正确护理，极易导致病情加重。
1 资料与方法
1.1一般资料 64例均为2009年10月～2015年10月住院患者，入院后均行头颅MRI证实为延髓梗死，男38例，女26例，年龄52～71岁。其中吞咽障碍轻度8例，中度24例，重度30例。随机分为实验组和对照组，每组32例。两组患者的年龄、性别、病情无明显的差异。
1.2方法
1.2.l干预方法 两组均给予常规护理，对于重度吞咽障碍患者均给予留置胃管及鼻饲饮食，实验组同时给予护理干预。具体方法如下。
1.2.1.1心理护理 安慰、鼓励患者，减轻患者的焦虑心理，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。
1.2.1.2吞咽训练 ①按摩舌肌、咀嚼肌，用纱布把持舌进行环绕运动，饭前3次/d，5～10min/次；②轻托下颌闭口；③用冰冻棉棒刺激软腭、舌根及咽后壁，嘱患者做吞咽动作；④张口发aIuf等音；⑤对于吞咽障碍轻者进少量食物咀嚼、吞咽，对于重度吞咽障碍且留置胃管患者，可嘱其做空吞动作；⑥当咽喉上提时用手指握住患者的咽喉，使它在上提的位置保持数秒钟放开。上述治疗可根据患者病情反复数次。
1.2.1.3进食训练 经过吞咽训练后患者的吞咽和随意咳嗽反射较灵敏时进行。进食姿势：30°仰卧位，颈部尽量前屈位，头向健侧倾斜，偏瘫侧肩部垫起。食物选择：早期以胶冻样食物为主，如鸡蛋羹、果冻等。开始3～4ml，患者完成一次吞咽后再进食下一次。之后根据患者吞咽功能恢复情况逐渐增加糊状、半固体、固体食物，定时、定量。患者进食时保持环境安静，避免引起误咽。
1.2.2效果评定[2] 采用洼田氏饮水试验进行评价。在5s内将30ml温开水一饮而尽，有呛咳为轻度吞咽困难；在5～10s内将30ml温开水分2次以上饮完，有呛咳为中度吞咽困难；多次发生呛咳，30ml温开水在10s内不能饮完，即完全不能经口进食为重度吞咽困难。痊愈：吞咽功能恢复正常；显效：重度变为轻度；有效：重度变为中度，中度变为轻度；无效：无变化。
1.3统计方法 计数资料采用χ2检验，概率以百分数表示。
2 结果
两组30d后实验组的疗效明显优于对照组（P<0.01）。入院时两组发生吸入性肺炎发生率比较无显著性差异（P>0.05），30d后两组吸入性肺炎发生率的比较有显著性差异（χ2=4.52，P<0.05）。见表1。
3 讨论
由于延髓存在吞咽中枢模式发生器及与吞咽相关的颅神经核团，如疑核、迷走神经背核、舌下神经核等，因此脑梗死中延髓梗死导致的吞咽功能障碍的发生率最高，尤其是延髓背外侧综合征，其导致的真性球麻痹性吞咽障碍具有程度重，且不易恢复，恢复周期长的特点[3]。若早期不给予及时的护理干预，就会影响食物摄取，容易造成营养不良、脱水、吸入性肺炎等并发症。据统计脑梗死后心里障碍的发生率为70%[4]，由于延髓梗死突然导致患者不能进食，而且需要依赖胃管鼻饲饮食，因此患者较易产生焦虑、恐惧、自卑、紧张等心理问题，因此首先做好心理护理是成功恢复吞咽功能的基础和保证。护士要安慰和关心患者，给患者提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，关心、尊重患者，多与患者交谈，鼓励患者表达自己的感受，指导其克服焦躁、悲观情绪，适应患者角色的转变。此外，还要避免任何不良刺激和伤害自尊的行为，尤其在患者进食时不要表现出厌烦情绪。
研究发现[5]，延髓麻痹性吞咽障碍主要表现为以咽期吞咽损伤为主、而口期吞咽基本不受损，临床最多见的表现为喉部食物梗阻感、咽下困难、吞咽延迟、反复吞咽等，因此早期康复护理干预要及时给予吞咽肌的训练，主要选择喉上提肌训练，目的是改善喉入口的闭合能力，扩大咽部的空间，增加食管上扩约肌的开放的被动牵张力。
本研究通过康复训练与专业护理后，使患者的吞咽功能在短期内显著提高，而且通过进食训练后吸入性肺炎的发生率明显降低，不仅为患者的康复赢取了时间，同时也可以降低住院费用，缩短住院日，而且护理干预介入的越早，其恢复的效果越好，值得临床推广应用。
