浅谈公立医院财务管理存在问题及对策
中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2016）02（b）-0098-05
随着医改深化，一方面允许多种经济注入医疗市场，形成激烈竞争机制；另一方面，医院又是落实政府民生政策的窗口之一，公立医院如何针对财务管理薄弱环节，在医院经营活动和经营决策实施过程中，为老百姓着想，着力全心全意为老百姓医疗服务来加强财务核算、合理组织收入、使用和分配资金、控制成本，做好新形势下医院财务管理工作，与政府与社会与医保等相关职能部门合力保证老百姓看得起病，看得好病，将政府赋予医院的职能职责充分发挥，使政府的惠民工程在医院这个窗口下得以充分体现。笔者通过自己工作实践就目前管理中存在的问题着手，浅谈如何加强财务管理。
1 目前医院财务管理中存在的问题
1.1 重视收入，忽略其结构组成现象严重
很多医院由于缺乏有效管理手段和措施，普遍存在从上到下只注重收入，并不考虑收入组成结构，表面上看，收入呈增长趋势，其实质是在下滑，具体表现在以下两个方面。
（1）医疗收入―药品收入居高不下。
收费收入中一部分是药品收入，在医疗卫生单位账面上反映为“医疗收入―药品收入”，目前国家政策是零差价销售，也就是说医院进价是多少，卖价就是多少，医疗卫生单位在药品上无利润，但生产经营商、供货商的利润就无任何部门控制，他们为了最大化赚取利润，反映出来的现象是便宜又能治病救人的药品从市场中消失，随之而来的是换了包装或者换了药名，其药品内含结构与同类便宜药一样，其价格可能是之前的好多倍，而且还堂而皇之在政府成立的药交所平台上挂网销售（目前，全市医疗单位所有药品基本上都是政府成立的药交所网上采购），药品价格不断增长自然虚拟了医疗单位的收入。
（2）医疗收入―材料收入日益增长。
收费收入中一部分是材料收入，在医疗卫生单位的账面反映为“医疗收入―材料”，随着社会经济迅猛发展，一次性用品如雨后春笋涌入各项各业，医疗一次性用品也摆脱不了这浪潮的洗礼，传统消毒器械已经被一次性医疗用品替代得淋漓尽致，临床医疗日渐依赖于这些五花八门的医用一次性用品，先不论其使用结果好坏，一次性医用品的推广与使用早已使医院陈旧的固定的收费标准与医院利润越来越薄的矛盾日渐恶化，就重庆地区来说，医疗卫生单位执行的收费标准仍是渝价[2004]142号版本的重庆市医疗服务价格手册，这其中规定有很多一次性用品是包含在医疗治疗项目收费中，无利润，没有包含的一次性用品价格在1 000元以内的按进价10%收取，超过1 000元按进价的5%收取，随着人们生活条件的改善，各类人群各自利益的需求，为了方便快捷或卫生安全，大量推广医用一次性用品，医院供应室随之逐渐萎缩其功能职责，这种恶性循环的结果导致生产经营商不再生产经营应当反复消毒使用的器械，渐渐地金属材料制成的反复消毒器械逐渐从市场中淘汰，医院想使用这类器械也无法购买，迫于无赖不得不使用一次性用品替代。
综述以上两点，得到的结论是原来病人只用几十元能看好的病，可能现在要用成百上千元才能看好。医疗保险全覆盖，医保基金越来越显现其不足，医疗保险机构单独通过考核医院来控制医保基金，使其不崩盘，对医院来说越来越暴露这一决策的不公平，从生产商、供货商、交易市场等环节上没有得到治理，就无法控制医保报销额的迅猛增长，目前，医院在医保、社会、政府等多重压力下，不得不考虑病人均次费用等诸多因素，通过为病人买一定单、增大医院自身成本，摊薄利润或不计利润来满足各种呼声，所以，通过以上分析得到医疗卫生单位的收入实质呈下滑趋势（收支相抵无利润的基层医院越来越多），病人医药费呈上涨趋势，有的医疗卫生单位目前也无力垫付病人医药报销和负担医疗保险政策的考核审减，特别是一些乡镇医疗卫生单位，负责政府的基本公共卫生和重大公共卫生服务，财政补偿经费不足，医保支付受审减加上拨付又不到位，早已资不抵债，入不敷出，存在运行难，濒临生成难问题。
1.2 重成果，轻医疗行业各环节的关键指标考核较为严重
公立医院从上到下重收轻支、重供轻管、重钱轻物较为严重，政府考核医院负责人的成绩时多数注重单位总收入是多少，单位银行账款有多少，债权与债务可否相抵，单位内部大多数成员也认为单位成本核算，收支控制，绩效考核是政府部门、单位领导和财务人员的事，与“我”无关，“我”的目的就是一切为了临床医疗服务，只要临床需用，无论成本高低，单位就得无条件提供，科室负责人也从不本着临床治疗的实际所需来控制成本，使单位、科室、病人、员工各个利益群体的成本消耗不断飙升，医务工作者也不站在病人角度，着眼于病人病情来施展临床治疗，更少地为病人治疗节约，从单位层面的管控来说，没有细致入微地跟踪成本消耗，盲从地重视总收入增长速度，不去思考收入迅猛增长的背后，成本开支与绩效考核是否合理科学，多数单位都停留在一级库房入出管理，并没将科室这个二级库房管理纳入重点管控之中，科室从单位一级库房领出物资、耗材、固定资产后是否真正用于病人，服务于病人，在该用与不该用方面的管理上更是盲点。总之，目前病人医药费结构中药品、耗材居高不下，也没有监管部门实施跟踪督查，促使各利益团体盲目地追求各自的利益而不择手段，无孔不入。
1.3 内控制度不力，权力过分集中，财务管理风险较为严重 单位负责人是第一责任人，这是会计法赋予单位法人的责任与权限，实际工作中就变成了单位负责人说了算，报销审批程序形同虚设，财务经常发现报销凭证填写不完整，漏填、少填、不填履见不鲜，报销发票无任何佐证附件支撑，严谨科学、合理合规的授权审批等内控制度严重缺乏，某些经办人、法人、主管部门等被权、钱、利所驱使，利用原始报销凭证大做文章，编造虚假凭证以达到偷税漏税、行贿受贿、损公肥私等不可告人的目的，所填写的经济业务项目与实际发生事务内容不相符，移花接木，这种高度集中的签批权限给单位资金带来风险，甚至造成巨额经济损失。虽然会计法明确赋予会计人员具有监督职责，但受制于单位领导的管辖，其工资福利、职称晋升等掌握领导手中，这就使会计工作者处于两难境地。不少人因为害怕得罪领导影响工作与生活。对领导决策惟命是从，不得已放弃了监督责任，极大地削弱了会计独立性，严重扰乱了正常经济秩序，加大了财务管理风险。
1.4 内部监督、国家监督、社会监督三者合力缺乏
内部审计、国家审计、社会审计这三者没能很好配合，缺乏有效合力，缺乏有机结合、相互互补，三者没有合力推动医疗卫生事业健康快速发展，没能促进医院整体水平提升、没有促使医院整体效益提高，没有促成医院凝聚力和生命力增强，没能让医院更好地履行政府赋予的职能职责，为老百姓的健康服务，使老百姓真正享受政府的惠民政策，特别是国家监督和社会监督，目前没有很好的机制来督促他们配合医疗行业的内部监督来促进医疗事业的健康有序发展。
2 加强财务管理的对策
2.1 建政策，扛责任，消腐败，全面实施各环节监管考核运行机制
医保基金崩盘与否，不能单独控制和考核医疗卫生单位医疗用药和检查和治疗和成本消耗，虽然公立医院的财务管理有责任，但相关职能职责的政府部门同样负有不可推卸责任，笔者建议政府务必组织实施有关部门共同考核制造商、供货商的药品、医用品的成本、质量、价格，考核制定医疗收费价格的物价部门，考核实施网络采购的药交所、考核支付病人报销医药费的医保机构，考核把关药品和医用品卫生安全与质量的质监局、药监局、工商局等等职能职责部门，全面实现齐抓共管，共同监督，确保政府制定合理的医疗收费标准、医疗保险政策，彻底清除各环节的腐败和不正之风，拯救医保政策带给公立医院生成难局面，使公立医院充满生机与活力，着实解决看病难，看病贵问题。
2.2 制定合理医疗收费标准和多种医疗经营模式下医保报销政策
经济的迅猛发展、物价的通货膨胀、医疗保险的全覆盖、多种经济注入医疗市场，公立医院要生成与发展，担当政府医院的职能职责，落实政府民生政策，笔者呼吁医疗收费标准和医保报销政策改变。
（1）如何改革医疗收费标准。
医疗收费标准是国家政策，以政策制定来杜绝屡禁不止的损公肥私、行贿受贿、回扣等，使这些歪风邪气不再有滋生市场，唯一的办法就是严格将医用品消耗与使用、设备损耗、技术含金量等全绑定在相应医疗收费明细项目中，严禁收费项目之外再收取相关费用，通过此举倒逼医疗卫生单位全院上下联动控制成本，增加收入含金量，促使生产商、供货商不盲目追随利益，为医疗卫生单位各类人群的利益得失而开展各项工作，从医疗收费价格产生的沿头环节开始治理整顿看病难看病贵，收费标准一旦定妥，至少5年不改变，因为任何新产品真正实现广泛推行时，也不会超过这一周期。目前重庆市执行的收费标准是2004年版本，跨度期过长，很多收费项目早已不切实际，笔者建议专业的价格机构根据实际情况，至少五年更新一次收费版本，严肃医疗卫生单位的收费项目及其收费标准，做好有法必依，违法必究的执行工作。
（2）如何改革医保政策。
随着各类经济大量涌入医疗市场，形成竞争机制，本来是好事，但私营医院与公立医院的经营模式和职能职责不一样，公立医院肩负政府的职能职责远超于私立医院，私立医院以赚取最大利润为目的，并不一定站在老百姓的立场行医看病，但享受着与公立医院同等报销医保病人医药费待遇，实际工作中，同样一个病，在私营医院和公立医院产生的总费用往往截然不同，私营医院远远大于公立医院，两种金额均能报销，而且私营医院的每个病人医药费可能一点也不被医保审核人员审减，对公立医院就不同了，总费用比私营医院少而且还要被医保审核人员以各种理由审减早已报销给病人的医药费，使公立医院为病人买单，监管部门目前也没有规范的管理标准和程序化管理流程来管好这两类性质医院的医疗行为和医保部门的报销行为，在这种格局下执行同样的医疗保险报销政策，一方面自然而然地增加了医保基金的崩盘风险；另一方面无疑对公立医院来说是不公平的，笔者建议成立一个有医疗专家参与的组织机构定期和不定期抽查治疗中病人，通过走现场等多种方式深入了解病人病情，是否存在过渡治疗或骗保操作，各类型医院是否严格遵照医疗规范来开展医疗行为，是否严格执行国家的医疗收费价格，这个机构一定本着全心全意为老百姓医疗服务的思想来制定两种不同的医保报销制度，同类病历，以治疗时间、治疗费用、治疗反响等多种因素来考核，根据实际考察情况来推行不同的报销比例，利用现有网络系统建立一套监督自动化体系，利用信息技术将每位患者医疗支出进行跟踪，自动报警，通过这些方式来倒逼不同性质的医疗机构共同参与控制医保基金，开展医保报销的公开透明度，给公立医院制造一个公平竞争的平台，尽可能减少公立医院为医保政策的不完善而买单，拯救公立医院的生成环境，保障医保基金着实用于患者身上，严厉打击医疗报销行为中的不正之风。
2.3 重视收入组成结构，合理组织收入，切实解决看病难看病贵
（1）精通收费标准，合理组织收费收入。
既然医用品和药品是医疗收入的组成部份，特别是一次性医疗用品，一部分虽然不能收费，但影响到医疗单位的成本；另一部分即使能收费，其平均利润不足10%，那么全院上下必须精通渝价[2004]142号版本的重庆市医疗服务价格手册，了解单位医疗收入结构的明细项目，最大限度地合理组织收入，严格控制医疗成本，努力降低物价上涨带给医院成本控制的难题，尽量降低病人费用，合理增加医院效益，提高职工福利待遇，留住医疗人才，推进医院健康有序地发展，努力为百姓服务。 （2）制定科学合理的医疗考核指标，增加收入含金量。
通过各项医疗卫生指标的横纵向比较，制定切实可行的增收节支考核指标，使单位收入结构更加科学合理。
医疗卫生单位各项医疗指标是否科学合理，必须通过大量数据的收集整理才能找到准确的考核细则，诸如各项收入分别占总收入比，收入中成本较大的如材料、药品分别占总收比，病人医药费中的材料费、药品费各占其总医药费比，病人均次费用，住院病人占用床日数，每床日费用，每床日纯利润，纯利润占医药费比，成本费用占医药费比，各项收费项目分别占医药费比，科室病床使用率和周转次数，出院病人平均住院日，出院者平均医药费，管理费用占医疗业务支出比，百元医疗收入的医疗支出，百元固定资产医疗收入，药品支出占总支出比，各项支出分别占总支出比，医生是否做到医疗行业严禁的大处方、大检查等等指标，与上月比，与上年比，与同等医疗机构比，与不同区县的同级医院比，与私营医院比，通过这样横纵向比才能找到准确无误的考核实施办法，并将各项考核指标与工资、绩效挂钩，实施奖惩分明的考核制度，使该下降的指标增加了，该增加的反而下降了受到工资、绩效的扣减，同理该增的指标得到增长，按增长幅度的大小进行奖励，这样自然促使全院上下齐心协力创收节支，保证收支结构更加科学合理，着实实现服务于病人，为病人着想的同时又增加收入含金量，保证病人的就医需求，与医疗保险机构合力保证医疗保险基金不超支。
（3）加强供应室管理，促使职能职责充分发挥。
加强供应室的监管督导工作，充分发挥供应室功能，确保医院供应室提供的消毒用品使医务工作者和病人使用起来卫生、安全、放心，从而减少各临床科室使用一次性医用品，减少病人为之买单，同时也使医院收入结构中耗材收入呈逐年下降趋势，杜绝因使用一次性用品带来的虚高收入，医院必须强化供应室消毒工作，逐步实现消毒品代替一次性用品，提高收入含金量，降低成本耗费，将绩效工资与耗材使用挂钩，逐步缓解病人看病贵。
2.4 指标考核与绩效挂钩解决权力集中，内控不力，财务风险严峻格局
医院管理层结合单位实际建立健全一套全成本核算方案，将医疗体制下的所有医疗考核指标与工资、绩效挂钩，形成科学严谨的程序化考核制度，使全院上下转变历史观念， 实施全员行动的财务管理机制，明白财务管理不仅仅是单位领导和财务人员的事，更是单位内部各部门或科室成员自己的工作职能职责，因为科室的所有收入属于科室，同样，科室发生的所有支出也属于科室，科室还要按一定的比例分担行后勤的开支以及单位的公用支出，这就促使全体员工不自觉地变为财务工作者，主动进行财务核算与监督，在每个核算期间，各科室或部门会主动关注与核对本期间科室的收、支、余；主动与相关科室诸如库房、药房、财务、总务等核对当期各项数据的发生额，自然促成单位层层实现账实、账账、账物、账表、表表相符，促使单位主动公开公布单位当期发生的所有数据，充分实现层层间相互监督与相互制约局面，同时也促进单位各部门或科室管理更科学、规范、合理。单位也自主实现每个员工在科室领导的带领下主动掌握医院的各项考核标准，严格执行国家物价政策，把握收费标准，主动客观地创收，主动担当主人翁角色，自主实现医疗收入结构的科学合理、用药的恰当规范、病人医药费组成结构的合理、客观等，自然实现全院上下联动降低消耗，控制成本，大量用消毒用品替代一次性医用品，监督和管理好本部门各项消耗，使单位的钱物收支、采购、验收、保管、维修维护保养、账务的入出余、钱、物的收发存，凡反映账、钱、物的经济业务活动都有各个层面的监督与核对，也使单位的各项支出得到层层签字把关，公开透明，责任明确，一切财务管理难题在这种全院行动的模式下得以彻底解决。
2.5 做细单位各环节工作，顺利实现成本控制
（1）库存物资、药品等的管理。
库存物资、药品属于单位成本管控重点。
一是实施批量采购可以降低价格，保证质量。
二是，耗材、药品、办公用品、日常物资实行询价、比价、招投标等规范化、程序化的科学采购，严格按授权审批制度办理相应入出库手续，每笔业务至少由不同部门的相关人员3～5人签字确认后执行支付，通过严谨的采购制度来预防损公肥私，杜绝行贿受贿等腐败现象。
三是运用现代物流配送技术，顺畅配送药品、耗材等物品，最大限度地降低储备定额，减少储备成本，通过计算经济订货量，使存货的采购、订购、储存总成本最低。
四是加强对临床科室的使用监管，特别要跟踪耗材的使用情况，杜绝或防止实物挪用、流失、走穴等管理漏洞，科室领用实物时必须考核与收入匹配情况，严禁科室“二级库”自由挥霍现象。
（2）设备管理。
设备相对于库存物资、药品来说，金额较大，发生次数有限，更应当加强管理，否则一旦失控就易形成浪费和重大经济损失。
一方面，对于小型设备采购，相关科室提计划；财务管理者进行成本回收的核算论证分析；分管领导和主要负责人审批决策，交采购部门执行询价、比价；在此由采购部门2～3人共同参与执行，并将采购成本列入相关科室支出；如果设备进行批量采购，必须提交设备管理委员会集体讨论后执行，相应支出按一定比例进行分摊计入相应科室。
另一方面，对于大型设备购置，必须进行医疗市场调研，提交可行性论证方案，必要时应当成立论证小组并在规定时间内出具论证报告交集体讨论联签，再交相关管理部门审批，进入政府集中采购流程，并将设备折旧纳入对应科室成本核算。
第三方面，要重视设备日常维修维护保养及其使用情况，使报废有依据，检查设备配置的有效性和合理性并进行设备效益分析。
（3）其他费用管理。
单位各科室消耗的水、电、气等是成本管控难点，表面看似简单，其实际涉及的内容复杂，应尽量安装分表准确统计；办公费、邮电费、差旅费等由财务科归口统计，对行政职能部门费用以及单位公用开支费用，单位必须采用预算管理方法，实施标准成本、计划成本、目标成本管理方法加强成本控制，并将这部分成本设置一个统一、合理、科学的分配比例分摊到各核算科室进行绩效考核，同时也促使各核算科室对行政职能部门的开支进行监督制约。
2.6 监督形成合力
单位内部职工的相互监督制约达不到单位内部专业人员开展的内部审计，内部审计又不能达到国家审计、社会审计的客观公正性，医疗卫生单位为了保证监督有活力，必须将这三种审计形成合力格局，定期或不定期进行审计督导检查，使这三种不同的监督机制形成一套完整的会计监督体系，共同推动医院的发展和医保政策的公平合理，使医院和医保机构管理更科学、规范、完整，让医院充满活力，更好地为老百姓的医疗服务并与医保机构联合解决政府的民生工程。
综上所述，抓住公立医院财务管理中存在的问题并有的放矢地逐个解决，实现公立医院财务管理的全民行动，使经济活动得到全面监督，得到有效计划、组织、综合、协调、控制、考核、指挥等，使经济运行更加合理、合法、规范、科学，在如此循环往复的经济活动中不断发现问题，解决问题，调整与财务活动并存的社会各相关利益者合法合规，在国家财经法规下解决利益各方冲突，约束和激励各方行为，避免相互间的逆向选择、道德风险、财务风险等，充分发挥财务管理的参谋助手、效益管理、监督等职能，调动全体员工积极充当财务工作者，为医院决策提供准确可行的财务信息支持，提高医院整体效益，全面打造医院执行政府的民生工程，更优质地为老百姓的健康服务，充分解决老百姓的看病难，看病贵，切实解决政府医改目标――让百姓看得起病，也确保医疗行业健康有利地发展。
