分级诊疗政策对患慢性病老年人就医行为的影响分析
随着我国医疗服务“看病难、看病贵”问题的日益凸显，医疗服务实行“分级诊疗”已成为国家和学界关注的重点议题。2015年国务院下发《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），在全国全面推行分级诊疗政策。同年4月国家卫计委发布《中国疾病预防控制工作进展（2015年）报告》，报告指出，慢性疾病导致的死亡人数已占到全国总死亡的86.6%，而导致的疾病负担占总疾病负担的70%。慢性疾病患者中老年人占据较大比例，慢性患病老年人数于2013年已突破1亿。而分级诊疗政策的实施目的在于引导慢性病老年人基层就医、协调医疗资源不平衡的现状，对我国医疗卫生体制改革具有重要意义。
一、概念解析
（1）分级诊疗
分级诊疗，就是病人按照医疗分级体系就医，它强调根据患者病种和病情选择最适宜的医疗机构进行恰当诊治。分级诊疗的内涵契合于医疗需求的本质。
一般来说，人群的医疗需求为“正三角”结构。三角形底部代表人群普通病症的医疗需求。“普通”既指疾病发生的普遍性，也指疾病治疗手段的普遍性。因此，通常意义上普通病症应在基层医疗机构予以解决。三角形顶部代表人群疑难重症的医疗需求。人群医疗需求的“正三角”结构决定了人群在就医过程中对基层医疗机构的利用率应高于高等级医疗机构；同时，疾病诊断的专业性也决定了人群就医应首先利用基层医疗机构进而有针对性地利用高等级医疗机构。
（2）慢性病的特点
慢性病是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称。一旦防治不及，会造成经济、生命等方面的危害。这类疾病的显著特点包括起病隐匿、病程长、病情迁延不愈、病因复杂。
二、文献综述
经济学家迈克尔?格罗斯曼（MichaelGrossman）指出，健康是一种具有消费和投资双重属性的，有助于促进经济增长和增进社会福利的人力资本。健康状况低下所引发的医疗保健支出和花费会占用现有收入，导致人力资本缩水和福利水平的耗减。
健康状况是影响医疗保健支出的直接因素。慢性病高发势必会抬高医疗保健支出。慢性病具有病程长、病因复杂、伤害大等特点，其引起的疾病冲击在某种程度上和大病冲击类似。高梦滔等运用ArellanoBond模型研究发现，大病会导致患病户人均纯收入5%～6%的下降，且影响会持续约15年。麦金太尔（Mclntyre）指出疾病会导致家庭直接成本（医疗及相关费用支出）和间接成本（因疾病造成的生产时间损失）的增加，使家庭陷入贫困或者更深度贫困。因此，为降低疾病风险，医疗保健支出成为人们不可避免的选择。
经济因素对医疗保健支出的影响一直也是学者研究的重点。西奥?西提瑞斯（TheoHitiris）等运用一个汇集560个混合时间序列和横截面数据，研究证实了国内生产总值是影响居民健康消费的重要因素。纽豪斯（Newhouse）、杰德森（Gerdtham）、罗艳红等的研究均印证了“收入是影响医疗保健支出最重要的解释变量”的观点。除直接影响外，经济因素也会通过地域差异等，间接影响人们医疗保险支出的选择。那西?莫肯（H.NaciMocan）等通过对中国6407户城市家庭医疗保健需求的研究，发现医疗保健的收入弹性在较贫困家庭中绝对值较大。
综观上述研究可以发现，现存研究主要存在以下不足：一是影响结果分析视域局限，主要分析的是不同因素对卫生保健支出的影响；二是研究对象笼统化，缺乏针对具体群体、具体病种的研究。
三、分级诊疗服务的供求分析
（1）供给方面
1.日常保健的替代性
医院和护理院日益增加的费用使得老年人转而关注其他一些成本较低的保健安排，如家庭护理。范霍滕和诺顿（VanHoutvenandNorton）证实了日常保健和长期保健的可替代性，他们提出了效用最大化的理论框架来分析儿女及他们年长的父母所做出的日常保健决定。儿女选择最佳的消费、休闲和日常保健，以及他们预算限制的集合。效用的作用还包括老年父母的健康状况。父母选择的效用最大化包括儿女所能接受的消费，正式医疗保健和日常保健。同时发生的最大化过程表明日常保健可以是正规保健的替代品或补充，并且替代或补充的效果可能随正规保健消费类型的不同而改变。他们经验论断的结果表明，儿女提供的日常保健对长期保健、医院保健和医生就诊都是净余的替代。
就我国国情而言，受计划生育政策积累影响，“四二一”的家庭模式已成为主流，现阶段慢性病老龄人口基本难以享受其独生子女提供的日常保健，日常保健对长期保健的可替代性较低。
2.医生代理和供给诱导需求
医生为医疗保健产出提供重要的劳动力资源，同时也在卫生系统中扮演关键角色。作为患者的中介，医生在很大程度上控制并引导医疗投入的使用，医生的决策严重地影响卫生保健制度的数量、质量和成本。麦圭尔和波利（McGuireandPauly，1991）提出了医生行为的基准模型，它将观察到的大部分医生行为作为特殊的、使医生效用最大化的案例来研究，医生通过这三个方面获得效用：（1）净收入；（2）空闲时间；（3）无效用的诱导，即医生努力诱导病人购买比实际需要更多的医疗保健。
分级诊疗政策的措施之一是推行全科医生制度，在大数据的支持下，全科医生可以联网查询居民在二、三级医疗机构的就诊记录。一方面对居民健康状况实施连续的健康管理；另一方面，能够参与到其医保费用的管理。并且，社区可以预留上级医院的专家号源、转诊住院床位等。可见，全科医生手中的医疗资源越来越多，“权力”越来越大了。这就不可避免地增加了其供给诱导需求的可能性。 （2）需求方面
1.健康需求
格罗斯曼（Grossman）用人力资本理论解释了对卫生和健康的需求。我们可以用投资边际效率（MEI）来分析投入资本的回报。健康的边际效率曲线是向下倾斜的，因为健康时间的生产函数显示了递减的边际回报。健康的资本成本也会同样地反映利率加上健康的折旧率。这样，健康的最优需求就在投资边际效率曲线与资本成本曲线的交点上。
而考虑到年龄的变化，健康的均衡也会发生变化。对老年人来说，随着预期寿命缩短，MEI曲线会左移，贬值增加，老年人减少投资的趋势被强化。但模型的其他特征意味着，当人们变老时，他们通常会增加其在健康方面的总投资。这又意味着老年人会比年轻人需要更多的医疗保健。
2.标准预算约束
消费者在购买医疗保健所带来的效用和购买其他商品所带来的效用间面临着一个替代，这就是消费者标准预算约束理论。从经济理论上讲，消费者选择的逻辑是直接的，即消费者可能选择任何他负担得起的组合或“一篮子”商品，并且从中选择最优的那一个组合。
分级诊疗政策中，慢性病老年人面临不同的就医选择，他们会在自己的预算约束内做出使自己效用最大化的选择。健康状况及不确定性是影响老年人就医行为的重要因素。韦迪格（Wedig）发现，对于健康状况较差的人来说，寻找卫生保健的价格弹性较低。不确定性也会影响卫生保健需求，当某个消费者担心未来的健康风险并寻找预防措施的建议时，称之为预防性需求。例如，老年患者可能为了长期内的均匀效用，现在就做准备以避免未来对自己不利的波动。
四、对慢性病老年人就医行为的影响
通过对分级诊疗的服务供给和慢性病老年人的需求分析可以看出，分级诊疗政策对该群体的就医行为影响是不确定的。一方面老年人的确具有更多的卫生保健需求，但其就医目的、就医意愿、就医选择、就医方式受健康状况、资金、社会保障等多种因素的影响，变量的复杂性及不可控性加剧了其卫生保健行为的不确定性；另一方面，从供给来看，分级诊疗政策实施后，虽然在一定程度上从费用及灵活的配套措施方面引导慢性病老年人到社区医院就医，但没有从根本上改变医疗费用较高得现状及医生供给诱导需求的可能性，会影响到慢性病老年人到基层医院就诊的意愿。因此，综合来看，该政策对其服务对象的卫生保健行为影响仍然是不确定的。
五、政策优化建议
（1）加大基层医疗机构政策扶持
为了让基层首诊切实有效地落到实处而不是空有口号，需要加强基层医疗机构的建设，继续强化基础设施的建设，从政策上给予倾斜以吸引和留住足够的医疗卫生人才。基层医疗机构作为首诊医院要真正实现功能，打铁还需自身硬，只有保障医疗质量与安全，提高患者的满意度，让更多的患者相信基层医疗机构，愿意到基层医疗机构就医，才能让基层首诊执行到位。
（2）加强社会办医监管力度
政府应该加大监管力度，在大力鼓励社会办医的同时还要强化对民营医院的监管，完善医保报销支付政策，规范社会办医，防止个别民营医院利用政策漏洞谋取不当利益。加强对医生的监管，防止其利用手中资源和权力诱导患者，防止道德风险。同时，改变单纯增加民营医院数量作为医改成效的思维，要开始重视民营医院质量和声誉，与公立医院形成良性竞争环境，让医疗行业健康发展。
（3）落实医保和物价政策细化
目前的医保政策已经开始改革，通过不同疾病在各级医院报销比例，起付费用的差异化，分流患者到各级医院就诊。医保部门和物价部门可以进一步根据各地差异，将不同疾病在不同级别医院的报销金额和比例作出调整，三个层级医疗机构的医疗技术服务费用适当调节，降低药品、大型设备检查、检验等成本区别不大的项目收费标准。
（4）强化基层医疗机构其他职能
慢性病、恢复期患者向下转诊面临的最大现实问题是，此类患者治疗的关键环节均已完成，继续治疗的费用较低，不利于医院营收。因为医院是财政差额拨款的事业单位，很大程度上是自负盈亏的，随之而来的是医院发展问题。这就需要行政部门在加大对基层医疗机构的财政支持基础上，要把慢性病治疗、康复治疗、健康保健等一系列属于基层医疗机构的职能充分调动起来。
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