探讨规范化护理在冠脉CTA检查质量控制中的应用
冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是一种严重威胁人类健康的常见病和多发病，早期诊断具有非常重要的临床意义。冠状动脉CTA检查对冠状动脉病变的检出具有重要意义， 但其成像质量及检查评价结果受很多因素影响，尤其是在一个心动周期内完成冠状动脉的采集需要患者屏气配合和心律、心率控制，所以检查前进行呼吸、配合训练就非常必要[1]。 虽然目前许多医院CT配置已经进入后64排时代，但在冠脉CTA 检查质量控制中护理干预仍是保证检查成功的重要因素，通过深入、细致的分析影响冠脉CTA检查图像质量的因素，对患者实施规范化的护理，是提高检查质量的有效途径[2]。本的文旨在探讨实施规范化护理在冠脉CTA检查质量控制中的意义，建立有效的规范化护理模式，为实施规范化护理的进一步推广提供依据。
1 材料与方法
1.1 一般资料 随机收集我院实施规范化护理方案前后冠脉CTA 检查资料各900例，将实施前采取常规护理的病例设为对照组，其中男性为386例，女性为514例，年龄32-78岁，平均年龄为45 岁。文化程度：大专及以上564人，大专以下为336人。规范化护理方案实施后的病例设为实验组，其中男性为402例，女性为498例，年龄35-80岁，平均年龄为46 岁，文化程度：大专及以上572人，大专以下为328人。两组间性别、年龄、文化程度、心理状况无显著性差异（P>0.05），有可比性。
1.2 护理措施
对照组给于护理改革前的常规护理措施即：检查当天来到CT检查准备室，给予宣教，填写增强志愿书、根据心率及患者情况服酒石酸美特洛尔，等待心率控制；在检查床上训练呼吸，做静脉留置针。
实验组给予护理改革后的规范化护理，即：预约检查当天给患者及家属进行健康教育，告知冠脉CTA检查的原理及目地，向患者解读增强志愿书、询问病史，对已有冠脉支架者做特殊标识，排除禁忌症，并履行签字。对照宣传图谱向患者讲解心率及呼吸伪影对图像质量的影响，消除患者对CT检查本身和对比剂的恐惧心理；测量患者的心率、血压、体重以及呼吸，对心率不达标者，主动联系开单医生，在医生的指导下合理用药，以便在检查前将患者心率控制在冠脉CTA要求理想范之内，指导患者做屏气训练，提高患者对检查的依从性；嘱患者依照预约时间提前半小时到达CT准备室做静脉留置针。
1.3 影像检查方法
使用美国GE公司宝石能谱CT（ Discovery CT750 HD）进行扫描，扫描前按照标准放置心电图电极，连接导联线，心率控制在70次以下，嘱患者屏气，扫描范围以气管隆突至心脏隔面以下10-15mm，所有患者经右侧肘静脉以5―5.6ml/s流速注射碘帕醇（370mgI/ml）75-85ml； 血管采集扫描方案：回顾性心电门控扫描、自动监测阈值触发；球管旋转速度0.35s/rot、pitch值根据心率自动匹配 ；采集完成后将图像重建最佳时相，层厚0.625mm，层距0.625mm传送至GE ADW4.6工作站按照统一规范进行冠脉重建。
1.4 观察指标
1.4.1图像质量评价及影响因素分析
根据影像质量评价标准，图像完成后由两个工作10年以上医师评价，得出图像质量评定意见并分析记录图像质量影响因素。
质量评价参照美国心脏协会冠脉分段法，将冠状动脉各主支分为左主干，左前降支近、中、远段，左回旋支近、远段，右冠状动脉近、中、远段，共9段进行观察。
图像质量分为优、良、基本满足诊断及差。优：图像显示清晰，所有血管充盈良好、连续、无伪影；良：图像质量满意，仅一段血管边缘轻度模糊，无错层或阶梯状伪影；基本满足诊断：图像质量基本满意，有两段血管壁出现模糊，无错层及阶梯状伪影；④差：差为检查失败，图像质量差，多段血管壁模糊，部分血管出现错层伪影，采用冠状探针法分析困难。
1.4.2 不良反应发生情况分析：观察非过敏性不良反应发生的类型及程度。
1.4.3 分析两组病人平均占机时间的差异。
1.5 统计学方法 应运SPSS11.0软件进行统计学分析，计数资料2检验，以p<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1实验组与对照组检查时间的比较 实验组平均检查时间在（12.853.16）分钟，对照组平均检查时间在（25.157.08），两组平均检查时间相比较，实验组检查时间明显小于对照组，P<0.01，具有显著统计学意义。
2.2 实验组与对照组患者对检查的依从性对比。对照组900例患者，完成检查879例， 21因心率（律）的不稳定、呼吸屏气不能配合、心理恐惧等原因无法适应最终放弃检查， 实验组900例患者，完成检查 892例，放弃检查者8例。 两组之间患者对检查的依从性对比具有统计学差异。 2.3 实验组与对照组图像质量的对比，对照组900例患者，完成检查879例，实验组900例患者，完成检查 892例；两组图像质量分析结果见表一。 两组检查图像优良率具有统计学差异（P<0.05）见表1。
2.4 实验组与对照组不良反应发生的情况 对照组完成检查的879例中，发生不良反应者130例； 实验组完成检查的892例中，发生不良反应者57例，两组间不良反应发生结果见表2。两组患者不良反应发生率具有显著差异，（P<0.05）。
3讨论
3.1护理工作与CCTA质量控制
冠心病是严重威胁人类健康的常见病[3]。 CCTA 已经成为筛查冠心病的首选影像学检查技术[1]，还能比较准确的区分冠状动脉软、硬斑块，在观察冠状动脉支架术后有无再狭窄方面有独特的优势[4]，CCTA 成像具有较高的诊断准确性及广泛的临床应用价值，影像诊断的准确性在很大程度上取决于图像质量的优劣。因此在CCTA检查中控制成像质量至关重要，成像质量受多种因素影响，除了扫描方案及参数影响外，患者在检查过程中的心理状态、心率（律）变化、体位制动及呼吸配合等主观因素均为影响成像质量的关键因素[5]。
在检查前通过护理人员与患者的良好沟通，告知检查目的、步骤及可能的身体感觉，缓解患者的紧张情绪，避免应激状态下的心率（律）的变化；通过反复训练，使患者在检查过程中很好配合呼吸，减少由于呼吸运动伪影导致的图像质量下降。因此，在CCTA检查过程中护理工作是质量控制的重要组成部分，也是提高成像质量、保证检查顺利完成的重要环节。不同的护理方案所达到的效果也不尽相同。
3.2 规范化护理的特点及其优势
规范化护理就是对护理工作行为进行统一约束和规范，把传统的被动护理变为主动实施的过程，使工作标准化、流程化，提高工作效率。
本单位在CCTA质量控制体系中，制定了规范化护理方案及流程。内容包括： 健康教育与沟通、病史采集与个性化护理、呼吸配合的示范与培训、静脉留置针的植入、注药监测、不良反应观察。与常规护理相比，规范化护理突出了以下几个特点：
3.2.1护理时间窗前移
接受CCTA检查的患者机体处于各种不同的应激状态[6]，主要表现为焦虑、恐惧、对陌生环境的不适、对CCTA检查的认知不够，检查时的噪声也是一种应激源，使患者紧张，烦躁不安，心率加快，这些因素直接影响图像质量，因此提前对患者进行综合评估，交流、提前告知及针对性的心理干预是检查成功的关键。
首先：规范化护理将对患者及家属的健康教育提前到检查前6-24小时，告知检查目的、检查方法、检查程序、检查过程中设备不可避免的噪声、对比剂注射时可能出现的身体正常反应以及需要配合的事项并签署知情同意书，使患者有充裕的时间了解相关内容。
其次：通过沟通了解患者情况，对碘剂有过敏史或有严重肾功能不全者禁止做此项检查，有效遏制严重不良反应的发生。了解患者忧虑和担心的问题，实施心理疏导，提高认知力，缓冲心理压力，减少应激对机体造成的负面影响，有效预防不良发应的发生。对一些反应给予理解和认识，避免了常规护理在检查前告知时引起的心理紧张，影响检查效果。
再者：将静脉留置针的置入时间提前在上机前30分钟在CT准备室完成，避免了常规护理上机后静脉穿刺导致疼痛、紧张造成心率（律）的不稳定，导致检查质量下降[7]，甚至检查不能完成，本研究中对照组中21例放弃检查者7例即属此类情况。
3.2.2 病史采集、与个性化护理
在接到预约申请时详细了解患者的既往病史，如有无手术病史、有无支架置入等，有助于检查时合理设计检查方案，避免失误。对于需要心率控制的患者提前与临床医生沟通联系[8]，根据情况给予合理处置。
3.2.3 示范培训到位
研究表明心率变化和呼吸运动伪影是造成冠脉CT成像图像质量下降的重要因素[9]，降低心率能减少心脏运动伪影，预防心律失常能减少心脏错层伪影[10]。指导患者遵医嘱药物调节心率，对照宣传图谱向患者讲解心率及呼吸伪影对图像质量的影响，检查前12小时不能食用刺激性的食物及饮料。 耐心为病人讲解示范呼吸调节与屏气方法，并指导患者反复练习。
通过对两组中放弃检查者和图像质量差的病例进行分析，对照组中21例未能完成检查者10例因不能配合屏气放弃检查，而实验组中没有此类情况发生。在图像质量差的病例中；对照组17例中11例为呼吸台阶伪影所致，而实验组5例中，仅2例为严重呼吸台阶伪影所致。说明通过耐心的练习，绝大多数病人都能够配合检查。
3.2.4 近台监测、减少不良反应发生
规范化护理要求在血管采集扫描注药启动至扫描启动的时间段护理人员须于检查床旁近距离观察注射部位情况及病人的其他异常反应。避免了大剂量对比剂外渗等不良反应的发生。本研究中对照组有7例出现较为严重的对比剂外渗。实验组中没有出现对比剂外渗的情况。
通过规范化护理流程在冠脉CTA检查中实施，能够大幅提高患者的依从性，提高检查的成功率，并能够提高图像质量，减少和减轻不良反应的发生。规范化护理对CCTA质量控制中至关重要， 应引起足够重视并在临床上推广应用。
