前牙区骨劈开同期种植修复1年后软组织美学效果评价
【Abstract】 Objective：To evaluate the soft tissue esthetic effect after the bone splitting technique used for implant placement in maxillary anterior region after one year of restoration.Method：14 maxillary anterior teeth area dentition defect patients with inadequate alveolar bone width were collected.17 implants were placed by the bone splitting technique.After 6 months of surgery，secondary surgery was performed and the restoration was completed.The condition of tissue around after implant denture was used the Pink Esthetic Score（PES） standard to count scores，the planting success rate and aesthetic effects were evaluated after one year of restoration.Result：After one year of restoration，the success rate of implant restorations was 94.12%（16/17），1 case appeared the exposure of lip side neck of implant，which leaded to failure of repair.The highest score of PES was 14 and the lowest was 6，the mean PES was （10.41±2.09）.The lowest average scores were mesial papilla and the soft tissue contour，which were （1.17±0.86） and （1.17±0.73）.The highest average score was soft tissue texture，which was （1.88±0.33）.Conclusion：The application of bone splitting can effectively increase the bone mass，it can achieve satisfactory results in the soft tissue aesthetics.
【Key words】 Bone splitting； Implant denture； Soft tissue； Pink Esthetic Score
First-author’s address：The Affiliated Dental Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou 646000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.32.044
前牙缺失的患者，唇侧骨板因其特殊的解剖形态常常较为菲薄，而外伤或炎症常导致唇侧骨板的缺失，拔牙后牙槽骨吸收迅速也可造成种植骨量不足，给常规种植带来困难。近年来，临床上越来越广泛地采用骨劈开技术用于牙槽骨增量，极大地扩大了种植适应证的范围，最大限度地缩短了患牙修复的时间。前牙种植除了功能的恢复，更重要的还要达到美观自然的效果。理想状态下，种植义齿应尽可能模仿天然牙，其周围的软组织质量更是起着决定性的作用。因此，种植体周围软组织的形态、颜色、质地、高度等都可以成为影响种植义齿美学效果的重要因素。Fürhauser等[1]于2005年建立了一个新的综合指标，粉红美学评分（Pink Esthetic Score，PES），作为评估种植体周围软组织美学的指标。Gehrke等[2]学者研究表明PES可以作为短期和长期美学的一个客观的评价指标，具有可重复性。本研究通过临床追踪观察骨劈开同期种植修复1年后种植体成功率，并运用PES评分系统评估种植体周围软组织的美学效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2012年1月-2013年11月于本院种植修复科就诊的上颌前牙区牙列缺损伴牙槽骨水平宽度不足的患者14例，共计植入种植体17枚。其中男9例，女5例；年龄22～51岁，平均42岁。具体纳入标准如下：（1）上颌前牙区1～2颗牙缺失，相邻的天然牙及对侧同名牙稳固且完好；（2）种植区牙槽骨宽度约3～5 mm，可利用骨高度>10 mm。排除标准：不能耐受种植手术的患者。 1.2 材料 德国Ankylos种植体，直径3.5～4.5 mm。EMS超声骨刀（瑞士），羟基磷灰石生物陶瓷（北京），海奥生物膜（烟台）。
1.3 方法
1.3.1 骨劈开同期种植体植入 术前半小时口服抗生素（阿奇霉素+替硝唑），复方氯己定含漱液含漱，体位取仰卧位，常规消毒铺巾，手术部位用含1∶100 000肾上腺素的4%阿替卡因（商品名为碧兰麻）注射液进行局部浸润麻醉。在牙槽嵴顶偏腭侧2 mm作近远中方向切口，切开骨膜，然后沿牙颈缘做颊舌向切口，在颈缘中份避开牙龈乳头，必要时可再作两条垂直切口，切口延展到附着龈以外，增加组织瓣的活动度。再翻瓣检查牙槽嵴，剥离至牙槽嵴高度2/3左右处或牙槽嵴骨厚度明显增加处，切断骨膜，仅剥离黏膜瓣。使用超声骨刀沿牙槽嵴顶向腭侧倾斜作水平切口，深度达骨松质层，再将薄型骨凿的刃端嵌入切开的骨槽内，沿预计的种植方向用骨锤将其轻轻凿入种植体所需深度，使唇侧形成带骨膜的骨皮质瓣；用先锋钻确定种植方向，逐级备洞至所选种植体直径，植入种植体。种植体植入后，若骨劈开近远中间隙小于1 mm，可不植骨或用种植窝制备过程中收集的碎骨充填。若间隙大于1 mm、唇颊侧骨壁厚小于1 mm或种植体根方有穿孔时，需联合采用引导骨再生术（guided bone regeneration，GBR）[3]。最后，彻底松弛唇侧软组织瓣，在无张力下缝合伤口。术后给予抗生素1周，口服止痛药2～3 d，术后7～10 d拆线。
1.3.2 二期手术及修复 种植体植入6个月后行二期手术，局麻下作“十”字切口翻瓣暴露种植体颈部并连接牙龈成型器，二期手术后半月取模并制作修复体，修复体制作完成后最终试戴、调合、抛光、粘接。
1.4 软组织美学评价标准 患者修复1年后复查，用PES评分系统进行软组织美学效果评价。PES主要用来客观地评价种植体周围软组织美学，其已被证明是一个评价种植体周围植软组织的可靠指标[1]。PES主要基于7个组织变量，并使用天然牙作为参考进行评估。这7个变量主要包括：近中牙乳头、远中牙乳头、软组织水平、软组织形态、牙槽突丧失、软组织颜色、软组织质地[1]，见图1。每个变量使用0-1-2评分评定，2是最高得分，0是最低得分，见表1。PES最高得分为14，反映了种植体周围软组织与相邻天然牙或者对侧同名牙最相似。近远中牙乳头评定为完整、不完整、缺无。所有其他变量则通过与邻牙或对侧同名牙进行比较评估，见表1。两位医师按照PES评分标准对每个种植体进行比较评分，作好记录，两位医师评分的平均分作为最终得分。
1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示。
2 结果
2.1 种植成功率 14例患者17枚种植体修复1年后的成功率为94.12%（16/17），其中1例骨劈开同期植入方向可能过于偏唇侧，导致种植体颈部暴露，影响美观。
2.2 软组织美学评分 PES得分最高为14，最低为6，均值为（10.41±2.09），其中7～10分的修复体有6颗，11～13分的有10颗。其中近中牙乳头和软组织形态的平均得分最低，分别为（1.17±0.86）和（1.17±0.73）。软组织质地的平均得分最高，为（1.88±0.33）。其余各项得分见表2。
3 讨论
3.1 骨劈开技术 前牙缺失伴牙槽骨水平宽度不足的患者，临床上通常采用Only植骨技术、骨劈开技术、骨挤压技术等来进行骨的增量手术。Jensen等[4]研究发现在行骨劈开术时，不同的翻瓣方式对种植体植入后骨整合存在一定差异，其中全厚瓣会引起轻度的骨组织吸收，进而导致软组织退缩。本试验选用保留牙间乳头的切口设计，该方式起到了保护牙间乳头、稳定种植义齿相邻的牙龈软组织边缘、减少术后牙龈软组织退缩、减少边缘骨吸收程度的效果。Danza等[5-7]报道指出在进行骨劈开术时应用超声骨刀能有效降低骨灼伤的风险，切割精度高，对软组织损伤较小。本试验在术中选用超声骨刀进行骨切割，切割量容易控制，视野清晰，操作方便。本文病例牙槽嵴宽度在3～5 mm，可利用骨高度>10 mm，骨劈开术后种植体植入顺利，并获得良好的初期稳定性。17枚种植体修复1年后的成功率为94.12%，其中1例发现种植体颈部唇侧暴露约2.5 mm，影响美观，分析原因可能为骨劈开同期植入方向过于偏唇侧，导致唇侧骨板部分吸收。林立群等[8]报道联合运用骨劈开、骨挤压、骨引导再生术同期植入种植体，对于牙槽嵴宽度在2～4 mm的前牙种植病例也取得了良好的临床效果。
3.2 粉红美学评分 PES评分系统是一种准确性好、重复性高的种植体周围软组织美学效果评价工具[1-2，9]。Cutrim等[10]认为与Jemt于1997年提出的牙龈乳头指数专注于相邻牙间牙龈乳头的大小相比，PES的评价指标包括软组织的高度、位置、颜色和质地等，因此更加全面。Tettamanti等[11]研究表明，与ICAI相比较，PES更具有可重复性，更适合作为单一种植修复的美学指标。Nisapakultorn等[12]发现上颌前牙单牙种植体牙龈乳头水平主要受邻牙牙槽骨水平影响，前庭黏膜水平主要受多重因素影响，包括牙周生物型、前庭牙槽骨水平、植入角度、邻牙牙槽骨水平以及植入深度等，这些因素在本质上与PES变量是相关的。对于前牙缺失的患者，通常会发现缺失牙的邻牙往往伴有唇侧龈缘以及牙龈乳头的退缩，修复时应注意这一点尽量与邻牙相协调。PES评分系统是将修复体与正常的天然牙进行对比，关注于种植义齿与周围牙齿的协调与自然，其更多的变量强调的是“自然”的外观，充分体现了”种植走向自然”的宗旨。同时，由于FES只是一个相对值，它只代表了种植义齿与对照牙的相对美观程度，因此，尽管有些患者种植牙周围软组织情况较差，但因与邻牙协调，PES得分较高，在临床上仍能取得满意的效果。 本研究观察的16枚种植体中PES最高得分为14，最低为6，均值为（10.41±2.09），其中6分出现2次，14分出现1次，10分和11分出现次数最多，说明较差的病例和完美的病例均较少，大部分修复的效果基本令人满意。由于样本量较小，仅有16个有效的PES得分进行统计，因此，本次研究中PES标准差较大，为2.09，数据比较离散。从表2中可以看出近中牙乳头和软组织形态的平均得分最低，分别为（1.17±0.86）和（1.17±0.73）。这与国内外不同学者研究的结果存在一定差异[2，10，13]，说明种植术后软组织的丧失仍是不可避免的问题，种植义齿牙龈乳头及形态存在很大的个体差异，种植义齿修复软组织重建存在一定的难度。Becker等[14]指出薄龈生物型相对厚龈生物型在缺牙后更易发生牙龈退缩及龈乳头缺如，因此，患者牙周组织类型也会影响其PES得分。本研究中有7例患者为薄龈生物型，其PES评分中近远中龈乳头、软组织水平、软组织形态得分均相对较低，也证实了这一点。在今后的手术中可通过带蒂黏膜瓣转移、上皮下结缔组织移植和自体游离龈移植等进行软组织增量。Gehrke等[15]研究表明不同专业的评分者对PES得分影响较大，在运用PES评分标准进行评价时，应注意这一点。
现如今骨劈开技术已越来越成熟，大大降低了困难病例的手术难度，缩短了治疗周期，修复后基本能够达到满意的美学效果，故其在临床上有很好的前景和应用价值。
