一例剖宫产术后难治性晚期产后出血患者的护理
【中图分类号】R473.71 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）08-0123-02
近年来，随着家庭、社会、经济等因素导致的剖宫产率不断上升，术后发生晚期产后出血的患者也日渐增多，发生率已达0.4%[1]。晚期产后出血[2]通常发生在分娩结束24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1～2周发病最常见，亦可迟至产后2月左右发病。产妇多伴有寒战、低热，且常因失血过多导致严重贫血和休克。若经保守治疗后无效，可诊断为难治性晚期产后出血。我院成功救治1例剖宫产术后难治性晚期产后出血行次全子宫切除术的患者，现将护理体会报告如下：
1病例介绍
患者女，25岁，2014年12月6日16：32因“剖宫产术后24天，14：00阴道流鲜红色血液，量多于月经量”步行入院。该患者11～12日在我院足月行重复性子宫下段剖宫产术，娩一足月男活婴，如期出院。11～27日因“晚期产后出血产后子宫复旧不全”入院治疗，予12～01日出院。此次入院诊断仍予“晚期产后出血 产后子宫复旧不全”。 入院时体温36.8℃、脉搏76次/分、呼吸18次/分、血压112/64mmHg。专科检查：宫底脐下三指余；宫体孕三月余大小，质软，无压痛。生育史：2-0-0-2。入院后积极予促进子宫收缩、预防感染等治疗。入院第2天，B超示宫腔下段絮状回声11mm。入院第3天，患者出现头晕、乏力、面色苍白等症状，心率102次/分。血常规：白细胞3.18×109/L、中性细胞比率52.10%、 血红蛋白60g/L，复查为57g/L。予A型少白细胞红细胞输注，复方阿胶浆、维生素C、速力菲口服。B超示宫腔分离10mm，为液区及絮状回声。入院第4天，血常规：血红蛋白82g/L。入院第5d，03：10患者阴道流鲜红色血液，量约700ml，脉搏90次/分、血压95/66mmHg、呼吸19次/分；神志清楚、面色苍白；腹软，宫底耻上三指，有压痛。予开放静脉通道，心电监护，缩宫素静滴。04：20患者再次阴道流鲜红色血液，量约650ml，脉搏120次/分、血压100/68mmHg、呼吸22次/分；神志清楚，精神萎靡，予急查血常规：血红蛋白74g/L，增加一路静脉通道，米索分别舌下含服和置于直肠内，羟乙基淀粉和悬浮少白细胞红细胞静滴，血凝酶和葡萄糖酸钙静推，急诊全麻下行剖腹探查术，术中见原剖宫产切口局部薄弱，考虑切口感染可能，征得家属同意后行次全子宫切除术。此时患者会阴垫上积血约300ml，术中出血50ml。术后转MICU加强监护，予头孢哌酮舒巴坦、替硝唑、脂肪乳、丙种球蛋白、悬浮少白细胞红细胞等治疗。血液检查：血红蛋白102g/L、D-二聚体4.62mg/L。术后第1天（入院第6天）下午患者转普通病房。术后第8天（入院第13天），术后病检示（次全子宫）慢性子宫内膜炎合并慢性肌质炎，子宫内膜呈分泌反应。患者康复步行出院。
2护理
2.1病情观察和护理
2.1.1生命体征的观察严密监测生命体征，观察患者的神志、表情、面色、尿量、四肢末梢循环，心电监护时还需关注血氧饱和度变化，及时做好记录。患者术后转MICU，鉴于其贫血体虚，将室内空调温度设置为25℃，并予双层被褥保暖，患者未出现畏寒症状。
2.1.2症状、体征的观察密切关注子宫复旧情况，包括子宫收缩、宫底高度、恶露的量、颜色、气味等。为了便于采用称重法来准确观察阴道流血量，指导患者使用固定品种的卫生垫、卫生纸以及一次性巾单。但是阴道大量流血、情况紧急时，采用休克指数粗略估计出血量，以便医生对患者做出及时准确的判断处理。
2.1.3营养状况的观察密切关注体重、血常规、血生化等。患者处于产褥期并伴有贫血，其抵抗力低下、体质虚弱，针对该情况：首先，安排患者室友是母婴分离的产妇，让患者得到充足睡眠；其次，指导患者加强营养，进食高热量、高蛋白、高维生素、富含铁的食物，如大枣、木耳，瘦肉、鸡蛋、牛奶、绿叶蔬菜、水果等，宜少量多餐。同时遵医嘱口服速力菲，静脉输注脂肪乳、丙种球蛋白、悬浮少白细胞红细胞等。
2.2急救护理
2.2.1迅速有效地补充血容量建立两条静脉通道，使用留置针头，并做好抽血交叉配血准备，加快输液速度，以维持足够的循环血量。并视病情正确掌握静脉输液的速度，快速输液的同时，注意倾听产妇的主诉，以免输液过多、过快而发生急性肺水肿。
2.2.2迅速止血迅速协助医生边抢救边查明出血原因。专人给患者按摩子宫底，方法是：用一手置于产妇腹部，触摸子宫底部，拇指在子宫前壁，其余四指在子宫后壁，均匀而有节律地按摩子宫，促使子宫收缩[3]。遵医嘱应用缩宫素，米索前列醇，迅速完善术前准备。
2.2.3保持呼吸道通畅立即取中凹卧位，保暖，吸氧4～6L/min，并密切观察吸氧的效果，如面色、唇周、指甲是否转红润，呼吸是否通畅，血氧饱和度是否正常。
2.2.4并发症的观察及预防密切观察阴道流血的量、颜色及性质，注意血液是否凝固，观察全身皮肤及针眼出血情况，结合实验室检查，警惕DIC的发生。
2.3心理护理患者入院时不能理解病情的反复，对治疗存在疑虑，护士通过及时、细心的沟通，做好了患者及家属的解释工作，消除其疑虑。抢救时，护士镇静而有条不紊的操作、耐心安慰、倾听诉说以及随时告知病情进展等，均给患者带来信任感和安全感，保证了临床治疗与护理的顺利实施。当患者因病情需要行次全子宫切除术时，给予家属疾病相关知识的宣传教育，减轻其恐惧感，使其明白手术的必要性，并能够正确面对；告知家属手术后果及生理功能的改变，使其清楚的了解到次全子宫切除术会让患者丧失生育功能，但并不会造成女性特征的消失，也不会加速衰老。患者全麻清醒后，对其因疾病、手术所带来的痛苦给予安慰和鼓励，指导学会放松的方法，如听轻音乐以转移注意力，减缓痛苦。鼓励患者多与他人交流，建立良好的人际关系，增强自信心。同时指导家属给予患者更多的关心、爱护，尤其是患者的配偶（向其介绍一些性心理知识和夫妻间感情交流的方法，如聊天、散步、爱抚等），有效缓解了患者的焦虑。
2.4基础护理病室定时通风，每天2次，每次30min，保持室内空气新鲜，环境整洁、安定。保持床单清洁、平整、干燥，经常更换卫生垫和一次性巾单。保持会阴清洁，每日冲洗会阴2次；留置尿管时要妥善固定，防止倒流逆行感染，及时倾倒尿液。保持泌乳通畅，患者病情稳定时，每3小时给予电动吸乳器吸乳。
2.5出院康复指导注意休息和卫生，适当活动，加强营养。术后3个月避免提重物，避免受凉、打喷嚏等增加腹压的因素，保持大便通畅，禁止性生活及盆浴。术后1个月、3个月时到医院复查，了解阴道残端的愈合情况。告知患者坐位时腰部靠背、上身后倾；卧位时躺在硬度较好的床垫上，必要时腰部垫一软薄毛巾；步行时身体直立，双手插腰，尽量放松腰肌，这样可减轻患者术后腰酸。出现阴道少量出血，颜色较淡，持续2～3d，系阴道残端线头吸收所致，告之患者此为正常现象可自愈，若阴道大量出血须及时与医生联系及时处理。
术后10d左右出现左下腹阵发性隐痛，系术中牵拉所致，不必处理。
3小结
难治性晚期产后出血的发生率不高，但是一旦发病往往病情险恶。在对该患者的护理中我们体会到，抢救难治性晚期产后出血的一个重要环节在于及时的发现与处理，它需要护理人员以高度的责任心对患者进行密切的观察，及时发现患者的异常阴道流血情况。同时通过规范的抢救护理流程，提高抢救成功率。针对此患者的心理护理贯穿了护理全过程，尤其是术后的心理支持，给患者重返社会带来了极大信心。
