“三贴近”在五年制大专《生理学》教学中的应用
【摘要】 目的：为了提高五年制大专《生理学》教学质量，强化学生基层临床实践技能，为毕业后资质考试夯实基础。方法：选取2013级“五年制大专”护理6、8班共139名学生为试验组，2013级“五年制大专”护理1、2班共135名学生为对照组，试验组在实际教学过程中采用贴近基层、临床和资质考试的“三贴近”创新教学模式为指导，多媒体与PBL和CBL双轨并用的教学方法，采用“教材+板书”式传统教学法。通过生理学期末考试成绩和发放问卷调查对两组教学效果进行比较。结果：采用“三贴近”教学模式的试验组期末考试成绩优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），且试验组问卷调查显示相对于传统教学模式学生更喜欢“三贴近”教学模式。结论：在五年制大专《生理学》教学中应用“三贴近”教学模式，既提高学生学习兴趣，又能符合现代医学职业教育的要求，使《生理学》教学起到事半功倍的效果。
生理学是研究生物体及其组成部分正常功能活动规律的一门学科，在整个医学课程体系中占有重要的地位，在基础医学与临床医学之间起桥梁学科作用，是医学生成长为临床医生的重要必修课程之一，具有较强的理论性和实践性[1]。但学科内容推理性强、抽象不易理解，加大了学生的学习难度。随着人民生活水平的不断提高，基层医疗服务在整个卫生医疗体系中的比重逐渐增加，国家对基层医疗人员的需求也随之增加。为培养面向基层“学得好，用得上，下得去，留得住”的应用型卫生职业技术人才，绝大部分五年制大专毕业生偏重理论，实践动手能力差，对一些临床常见多发病的诊疗缺乏应急处理能力，一些临床基本操作不标准[2]。原因有三个方面：其一，进入高职院校学习的五年制大专生，不同于普通高职生的是初中起点，往往基础较差；其二，五年制大专生，入学年龄小，多数学生独立学习能力欠缺且学制较长，使多数学生对学习乏味、信心不足；其三，采用传统“满堂灌”教学模式教学法，强调以教师为主体，教师按教材章节内容讲授，学生被动灌注填充知识，教师垄断了学生，教学处于单向传入状态[3]。对此，本院提出了五年制大专医学教学“三贴近”的职业教育创新办学理念，即贴近临床、基层、资质考试。探索以“三贴近”为基础的创新办学理念改革，既提高了学生学习兴趣，又加强了学生临床思维及实践能力，为学生参加资质考试奠定扎实的基础。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013级“五年制大专”护理6、8班学生为试验组共139名，其中护理
6班学生共68名，男5名，女63名，平均年龄（16.87±0.98）岁；护理8班学生共71名，男11名、女60名，平均年龄（17.50±0.85）岁。每个试验班分为4个小组，在实际教学过程中采用以“三贴近”创新教学模式为指导，多媒体与PBL和CBL双轨并用的教学方法。另选取2013级“五年制大专”护理1、2班学生为对照组，共135名，其中护理1班学生共66名，男8名，女58名，平均年龄（16.46±0.95）岁；护理2班学生共69名，男14名，女55名，平均年龄（16.73±1.10）岁，在实际教学过程中全部采用“教材+板书”式传统教学法。两组学生一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 贴近临床 （1）教学方法：在教学模式上，实施以问题为基础的教学模式（problem-based learning，PBL）和案例教学法（case-based learning，CBL）教学[4]。进一步明确以学生为主体，模拟临床实际工作环境，以临床常见的生理学典型病例为问题中心，在教师的整体把控下，保证不偏离主题，使学生在一段相对短暂的时间内通过查阅文献资料、分析答辩等方式，有效地掌握生理学有关知识。试验组班级在上课前，随机选取学生代表参与教研室的集体备课，教师结合授课内容商讨并确定临床典型案例，根据课程标准和资格考试大纲要求提出针对性的问题，“问题”难易的关键是要能够引起学生的兴趣或是引领学生的思维[5]。如在讲授低氧对呼吸的影响时可创设这样的问题“为什么肺功能不全的患者不能输以纯氧，只宜输以低浓度氧（30%～40%）？”，这样“生硬”的问题可能不会引起学生足够的兴趣，且无临床表现及血气检查结果而增加难度，致使教学效果不佳。同样的知识点，如果创设这样的问题情境“某慢性阻塞性肺疾病病史15年患者，1周来病情加重，咳嗽，心悸，气喘，夜间不能平卧。血气分析PaO2 45 mm Hg，
PaCO2 60 mm Hg，pH 7.30。改善缺氧，应首选的治疗措施是持续高浓度给氧？还是持续低浓度给氧？”，这样的问题具有临床表现及血气检查结果，既增强学生的学习兴趣，又降低了问题难度，起到事半功倍的教学效果。教师紧紧围绕上述思路创设问题情境，让学生代表给予解答，教师进行小结和补充，提高了学生的学习兴趣和主动性。方案确定后，首先由教师选取典型的临床真实病历，整理出完整的病历资料，包括病史、临床表现、体检、实验室检查及影像学图片资料等有关问题发给试验班级各小组，让学生初步了解患者入院时情况[6]。由教师针对性地提出问题，各小组选定一名组长，负责组织小组成员利用课余时间进行讨论并通过教材、图书馆、互联网等途径查阅资料总结出本组的见解，然后安排各组再次讨论，最终每组选派一名学生代表在上课时进行总结归纳性发言，其余组员均可参与问题讨论，期间老师充分尊重学生，给学生自由发挥的空间，鼓励发散思维。讨论完毕，教师根据病历和课程标准要求进行点评、解答疑点。期间教师可通过利用多媒体技术中图像、动画、视频、声音、色彩等信息的有机整合，使以往枯燥、抽象不易理解的内容形象生动、直观地进行针对性系统的解答，并总结教学经验，对学生的新观点、新思维给予表扬[7-8]。注重培养学生临床思维能力，引导学生利用生理学知识去分析、解决一些临床医学问题。通过案例教学，充分调动学生学习生理学的趣味性和积极性，将传统的单向直接灌输转变为学生积极主动式学习，有效提高教学效果。（2）教学内容：为实现“贴近临床”，注意对教材内容进行适当的删减，对常见多发病进行仔细讲解，特别是紧密联系正常生理规律、功能及数值并反复强调，对一些与临床联系不紧密的知识让学生简单了解。在CBL教学中，教师要精准地掌握和熟悉病案中涉及的生理知识和临床知识，这就要求教师必须研究课题设计、精心备课，加强与临床医师联系，扩大知识面。在实际教学过程中，根据患者的临床表现，结合实验室检查，通过讨论分析，学生将所学生理学知识与临床异常症状进行对比，揭示疾病发展、转归及诊疗，从被动接受变为主动参与来获取知识，有利于提高学生临床思维能力，更好地掌握和运用生理学知识。 1.2.2 贴近基层 （1）目前基层卫生人员缺口大，因社会经济发展不平衡造成医学人才的单向流动，城市和农村经济发展的两极分化，农村的生活条件、社会服务水平、文化发展程度与城市差距明显，加之资金投入不足，不少基层医疗机构房屋破旧、设施简陋、医疗设备陈旧等情况严重，这在一定程度上造成了在城市接受医学高等教育的医学毕业生不愿意到乡镇和农村去，滞留在城市的多，到乡镇卫生院等农村基层医疗卫生机构的较少。广大基层群众需要的是对一般疾病的诊疗、基本的健康教育及基本预防疾病的知识，少得病和避免小病拖成大病。根据上述现状，以本院“贴近基层”的人才培养模式为指导，注重培养学生重点理论知识及实践技能的掌握，并将基层常见病和多发病的诊疗过程始终贯穿到生理学教学过程中。（2）教学内容针对性调整：结合基层医疗机构设施设备条件的有限性及生理学学科特性，在生理学理论教学中，重点讲解人体正常生命活动的规律、常用生理指标正常值及生理功能；在生理学实验教学中，注重临床实效，加大实验课时，同时对实验项目进行取舍，重点开设与基层临床相关的实验项目，将案例教学及情景模拟教学法穿插在实验教学过程中，并要求学生人人过关。重点开设“ABO血型系统鉴定”、“正常人体心音听诊”、“人体心电图描记”、“人体动脉血压测量”、“人体肺通气功能的测定”、“人体体温测量”、“瞳孔对光反射”、“视力测定及视觉检测”、“听力检测”及“人体腱反射检查”等实验，而如“蛙坐骨神经-腓肠肌标本制备”、“声波传导途径”、“破坏动物一侧迷路的效应”及“去大脑僵直”等与基层临床联系不大的实验做简要讲解。
1.2.3 贴近资质考试 （1）研究课程标准，渗透到教学中：执业资格考试作为国家级考试，具有严肃性和规范性，考题难度和范围严格按照大纲设置，考题的信度和效度都经过严格的检测，考生需掌握大纲要求的内容[9]。为适应资质考试的变化，以执业资格考试为导向，突出职业教育特色，对生理学教学进行改革和创新，在课堂设计上采用多元化教学模式，融“教、学、做”于一体；在教学过程中，使用根据执业资格考试大纲要求编写的知识点汇编，制定相应的课程标准，同时以生理学教材为蓝本进行授课，把执业资格考试中出现的高频知识点在教学过程中渗透和穿插，以生理学相关联学科知识互相渗透，融会贯通[10]。教师通过举一反三使学生真正了解知识，在训练中不断积累经验和知识，对教学内容进行立体整合，采用多元化的教学模式，灵活多样的教学手段和方法，采取指导预习、吃透要点、归纳总结、联系实践、强化训练的方法进行授课，以提高教学质量和学生综合素质，提高毕业后资质考试过关率。（2）强化训练，改变考核方式：传统的学校考试试卷题型包括名词解释、填空题、选择题、问答题等，较侧重记忆性知识。而执业资格考试采用选择题，包括A1、A2、A3、A4题型，通过近几年试卷分析得知，记忆性题量逐年减少，而解释、综合应用题型在逐年增加，同时，重视对考生实际工作能力的考查。故传统的学校考试与执业资格考试侧重点不同，在课堂教学中应注重对考点知识的提炼和强化，研究和理解考试大纲，熟悉题型，并将其较好地融入课堂教学及课程考核当中，提高学生应试能力。另外，医学专业学生由于学习繁重，考前易出现明显的紧张、焦虑甚至抑郁等，导致考生学习成绩下降[11]。所以除了注重强化训练、改变考核方式外，还应依托学院心理咨询部门进行适当的考前心理辅导。
1.3 观察指标与判定标准 采用问卷调查的方式并结合学生期末考试成绩对教学效果进行综合评价，其中期末考试成绩包括理论成绩（70%）和实验成绩（30%）。问卷调查围绕教师采用“三贴近”创新教学模式“是否符合学习需要、是否提高学习兴趣、是否有助于理论联系实际”等6个方面进行，对试验组每班随机下发60份问卷调查表，共120份，学生不记名填写。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 教师采用“三贴近”创新教学模式的问卷调查结果 实收120份调查问卷，回收率100%。试验组问卷调查结果显示，90.0%以上的学生都认为教师采用“三贴近”的创新教学模式符合学习需要，能够提高学生学习兴趣，有助于理论联系实际，能锻炼分析问题、解决问题的能力，有利于今后的资质考试，且有助于培养临床思维能力。可见相比于“教材+黑板+粉笔”式的传统教学方法，教师采用“三贴近”的创新教学模式深受学生的欢迎，可以提高学习兴趣，更好地掌握理论知识和实践技能，提高学习效率，还能够更好地贴近临床、基层和资质考试。采用“三贴近”教学明显优于传统教学，学生既提高理论知识又增强实践动手能力，见表1。
2.2 两组的期末成绩比较 本次期末考试将理论与实践相结合，考察了学生的综合能力，在习题设计上充分体现“三贴近”的职业教育创新办学理念。试验组期末成绩为（84.3±17.3）分，对照组期末成绩为（71.4±14.7）分，试验组期末考试成绩明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
学生期末考试成绩及问卷调查结果显示，采用以“三贴近”创新教学模式为指导、以多媒体与PBL和CBL双轨并用教学方法的试验组，不论期末考理论成绩还是实验成绩，均优于采用“教材+板书”式传统教学法的对照组。显然，“三贴近”教学效果优于传统教学效果，而且更受学生欢迎。采用“三贴近”创新教学模式虽收到一定效果，提高了学生学习兴趣，学习更加积极主动，受到大多数学生的欢迎，但是在具体实施过程中，也存在一些问题。比如，在采用PBL和CBL的教学模式过程中，因集体备课和查询资料需消耗老师大量的时间精力，加大了老师工作量，不适合多学科、多班级同时开展。所以，推行“三贴近”教学模式，对教师具有较高的要求，这既是一个全新的挑战，又是一个全面提升自我的锻炼；既要精通本专业、本门课程的知识，又要熟悉临床学科知识；既要加强对本门课程前沿知识的学习及组织应对能力的锻炼，又要深入基层医疗单位进行临床知识的培训，同时收集、分析历年执业资格考试大纲和题型。教师须将生理学知识与临床知识有机联系，同时又要对资质考试有精确的把握，还要加强对学生基层医护人员的素质教育[12]。所以，在“三贴近”创新教学模式中渗透医德教育成了又一个全新的挑战，切实抓好生理学教学中的医德教育，提高医务工作者的整体素质，改善医德现状，也是教育工作者义不容辞的职责[13]。 “三贴近”创新教学模式在“五年制大专”教学中的应用是提高医学专业学生素质和医学教学质量极有效的途径，是实现素质、知识、能力并重培养的有效方法[14]。其一，采用“贴近临床”的教学模式，通过典型临床病案为中心的教学，运用生理学知识，正确认识疾病，处理临床实践中所遇到的实际问题，体现“早临床、多临床、反复临床”的教改精神，这样既提高学生学习兴趣，又开阔学生临床视野；其二，采用“贴近基层”教学模式，符合本院面向基层培养实用型卫生技术人才的人才培养目标，同时，顺应云南地处西南边陲，基层医疗人员紧缺的省情，为本院毕业生扎根基层一线、提高就业率打下坚实的基础；其三，生理学作为医学基础课程为后续各门临床课程服务，在生理学教学过程中贯穿“贴近资质考试”的教学模式，为学生将来参加执业资质考试奠定扎实的基础，从而达到培养具有一定文化水平和专业知识技能的高层次应用型医务工作者，且侧重于实践技能和实际工作能力的培养[15]。
