急性左心衰患者不同时机予以有创机械通气的对比及相关研究
【摘要】 目的：观察和研究急性左心衰患者不同时机予以机械通气的效果，以期探寻有创机械通气的优势以及应用有创机械通气的合理时间节点，从而降低死亡率，改善预后。方法：随机抽取72例急性左心衰患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组36例，两组患者予以同样的基础治疗，观察组患者出现有创机械通气应用指征时或3 h内即予以有创机械通气，对照组患者则因社会因素、医疗因素或先行无创通气等原因造成有创机械通气时间延迟至3 h后，予以有创机械通气。对两组患者治疗效果，不同时间点呼吸、心率、动脉血氧分压以及平均动脉压，机械通气时间，总通气时间进行观察和对比。结果：观察组治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组在0.5 h以及1 h后呼吸频率、心率较对照组均明显下降，动脉血氧分压以及平均动脉压较对照组均显著升高，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组机械通气时间、总通气时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：对于急性左心衰者，早期（尤其是0.5 h内）予以有创机械通气效果显著，值得临床推广。
中图分类号 R541.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）13-0051-02
急性左心衰作为临床急危重症，具有起病迅速、病情危重、合并症多等特点，尤其是近年来随着老龄化时代到来，急性左心衰的发病率逐渐升高，成为影响患者生命安全的常见疾病之一[1]。以往对于该病的处理，常予以强心、利尿、扩血管为主，但其效果不甚理想[2]。虽予以无创机械通气，但因诸多原因而最终改为有创通气，由此对治疗效果产生极大影响。本文选取2011年3月-2015年4月笔者所在医院收治的72例急性左心衰患者于不同时机予以有创机械通气，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年3月-2015年4月入住笔者所在医院ICU的急性左心衰患者72例，纳入标准：患者符合《急性心力衰竭诊断和治疗指南》[3]，表现为呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰等症状，且血压≥140/90 mm Hg。72例患者中男44例，女28例，年龄62～82岁，平均（69.50±3.00）岁；NYHA心功能分级：Ⅲ级48例，Ⅳ级24例；原发疾病：高血压心脏病32例，冠心病40例。在患者自愿情况下，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组36例。两组患者年龄、性别、病程、心功能分级以及原发疾病等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次研究符合医学伦理要求。
1.2 排除标准
（1）精神疾病、认知功能下降等原因无法进行有效沟通者；（2）心脏瓣膜疾病者；（3）感染或占位性病变或哮喘等严重肺部疾病者；（4）肝肾功能严重异常者；（5）存在药物禁忌证者；（6）依从性差以及病历资料不全者。
1.3 治疗方法
参考《急性心力衰竭诊断和治疗指南》[3]，对照组给予基础治疗方法，包括体位（选取端坐位或半卧位）、镇静、利尿、正性肌力药物以及解痉平喘、预防感染等对症处理以及一般支持治疗、机械通气。
观察组患者在对照组基础上，在出现有创机械通气应用指征时或3 h内即予以有创机械通气；对照组患者则因社会因素、医疗因素或先行无创通气等原因造成有创机械通气时间延迟至
3 h后，再予以有创机械通气。有创机械通气方法：经口气管插管进行机械通气，模式采用SIMV+PSV+PEEP，潮气量8～10 ml/kg，
呼吸频率设置为14～18次/min，呼吸比为1∶1.5～1∶2.0，初始氧气吸入浓度在100%，根据患者通气和氧合具体情况，逐步下调氧气浓度、潮气量等；存在人机对抗时，可给予适量吗啡、咪达唑仑等镇静药物，呼气末正压初始一般在3 cm H2O，根据患者具体情况逐步予以调整，最大不应超过10～15 cm H2O。撤机指征：症状缓解、动脉血气分析PaO2>60 mm Hg、FiO2<40%、血流动力学稳定；拔管指征：脱机后观察2～4 h，病情稳定。
1.4 观察指标
对两组患者治疗效果，不同时间点呼吸、心率、动脉血氧分压以及平均动脉压，机械通气时间，总通气时间进行观察和对比。
1.5 疗效评定标准
参考《急性心力衰竭诊断和治疗指南》[3]评价标准，具体内容：呼吸频率减慢、呼吸困难症状缓解、心率减慢，紫绀消失；体位由坐位变为平卧位；肺部听诊呼吸音变清；动脉血氧分压>60 mm Hg；上述指标两项以上改善时，即为有效；无效：未满足上述标准，甚至病情加重、死亡。
1.6 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果对比
给予两组患者相应机械通气后，观察组治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。
2.2 两组患者治疗不同时间点呼吸、心率、动脉血氧分压以及平均动脉压对比
给予两组患者相应机械通气后，结果显示观察组在0.5 h以及1 h后呼吸频率、心率较对照组均明显下降，动脉血氧分压以及平均动脉压较对照组均显著升高，差异均有统计学意义（P<0.05），详见表2。
2.3 两组患者通气时间及重症监护时间对比
给予两组患者相应机械通气后，结果显示观察组机械通气时间、总通气时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），详见表3。 3 讨论
急性左心衰竭是心脏病的终末阶段，常存在左心室排血量下降或是左心室排血受阻，造成肺静脉以及毛细血管压力急剧升高，引起通气功能严重异常以及顺应性下降等，诱发通气与血流比例失调，造成低氧血症发生，从而抑制心肌收缩、甚至心脏停搏，形成恶性循环；由此，一旦治疗不及时或措施欠佳，极易导致患者死亡（尤其是发病30 min以内），因此及时、合理、有效的治疗手段能显著控制病情进展、降低死亡率、改善预后等[4-5]。
相关研究显示对于急性左心衰者来说，机械通气能通过降低胸腔负压使左心室跨壁压下降而降低后负荷且胸内正压增加了肺毛细血管、肺静脉回流阻力致左心室回流血量下降而起到了降低前负荷的作用，另外通过前后负荷的下降可引起心肌张力下降而改善冠脉供血，同时机械通气有利于闭陷的肺泡扩张而消除分流、增加功能残气量、肺组织顺应性、调节通气与血流灌注比例等，因此机械通气有助于急性左心衰患者心功能的改善，降低死亡率[6]。
鉴于此种情况，本文在不同时机予以急性左心衰患者有创机械通气且加以对比研究，以期探寻有创机械通气的优势以及应用有创机械通气的合理时间节点，从而降低死亡率、改善预后。从表1结果可知，有创机械通气效果显著且早期应用效果更为明显，同时表3数据表明早期应用有创机械通气后能有效缩短总通气时间，所以提示早期应用有创机械通气能帮助患者尽快渡过危险期、促进其早日康复。究其原因，笔者认为有创机械通气相对无创通气来说，虽具有一定创伤性，但前者能更有效的进行通气、纠正通气/血流比例失调、减轻肺泡和肺间质水肿、改善气体交换功能、减轻肺泡呼吸肌做功、降低心脏负荷等，因此，对于急性左心衰患者来说，有创机械通气效果更佳，尤其是急性重症左心衰，可达到事半功倍的目的。另外表2应用有创机械通气时间显示，在0.5 h时，患者心率、呼吸频率即出现下降、动脉血氧分压以及平均动脉压得以提升，说明尽早应用有创机械通气（尤其是0.5 h内）更有助于改善通气功能以及氧合、稳定血流动力学等。
总而言之，对于急性左心衰患者，早期（尤其是0.5 h内）予以有创机械通气效果显著，能帮助患者顺利渡过危险期，挽救生命，是救治急性左心衰不可缺少的措施之一，值得进一步扩大样本加强研究，为临床推广提供依据。
