责任制小组在胃癌术后早期肠内营养护理中的应用及效果
[摘要] 目的 探讨责任制小组在胃癌术后早期肠内营养护理中的应用及效果。 方法 回顾性分析2014年3月～2015年3月于中国医科大学附属盛京医院行手术的胃癌患者60例临床资料。根据护理方式不同将患者分为观察组与对照组，各组30例。对照组采用常规护理方式，观察组采用责任制小组的护理方式。比较两组术后一般情况（住院时间、肠鸣音恢复时间、排便及排气时间、进食时间）、术前及术后8 d的营养情况（体重、总蛋白、前白蛋白及清蛋白水平）、护理满意度、并发症情况。 结果 观察组住院时间、肠鸣音恢复时间、排便及排气时间、进食时间均较对照组短，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组术前体重、总蛋白、前白蛋白及清蛋白水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组术后8 d的总蛋白、前白蛋白及清蛋白水平比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。观察组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。结论 责任制小组护理方案提高了肠内营养护理质量和水平，提高了服务满意度，促进了患者恢复，值得临床推广应用。
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（a）-0173-04
Application and effect of responsibility system nursing team in early enteral nutrition care after gastric carcinoma operation
LI Jing1 ZHAO Ying2▲
1.Ward of Colorectal Neoplasms and Anal Disease， Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University， Liaoning Province， Shenyang 110004， China； 2.Gastrointestinal Nutrition Weight Loss Ward of the Third General Surgery， Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University， Liaoning Province， Shenyang 110004， China
[Abstract] Objective To discuss application and effect of responsibility system nursing team in early enteral nutrition care after gastric carcinoma operation. Methods Clinical data of 60 patients with gastric carcinoma underwent operation in Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University from March 2014 to March 2015 were analyzed retrospectively. According to the different nursing ways， patients were divided into observation group and control group， each group had 30 cases. Patients in control group were given usual care， patients in observation group were given responsibility system nursing team. Postoperative general condition （length of hospital stay， bowel sound recovery time， defecation and exhaust time and the time of food intake）， nutrient status （weight， total protein， prealbumin and albumin） preoperative and postoperative 8 d， nursing satisfaction， complication between two groups were compared. Results The length of hospital stay， bowel sound recovery time， defecation and exhaust time and the time of food intake in observation group were shorter than those in control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Before operation， the weight， levels of total protein， prealbumin and albumin were compared between two groups， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. After operation of 8 d， levels of total protein， prealbumin and albumin between two groups had statistically significant differences （P < 0.05）. The nursing satisfaction rate in observation group was higher than that in control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. There was no significant difference on incidence rate of complication between two groups （P > 0.05）. Conclusion Application of responsibility system nursing team can improve the quality of enteral nutrition care and level， improve the service satisfaction， promote the patients′ recovery. It is worthy of clinical promotion and application. [Key words] Responsibility system nursing team； Enteral nutrition； Gastric carcinoma
胃癌是我国发病率较高的恶性肿瘤，在消化道肿瘤中其发病率居首，每年因胃癌死亡的人数几乎占我国所有恶性肿瘤患者的1/4[1]。手术切除是胃癌的首选治疗方法。传统的开腹手术因为具有手术创伤大、术后愈合慢、并发症多的缺点，限制了其临床应用。与传统手术相比，腹腔镜胃癌根治术具有手术创伤及出血量小、术后恢复快、患者住院时间短且经济负担较小等优点，在临床已被广泛应用[2-3]。目前，随着医疗技术及理念的进步，生存时间不是评价治疗效果的唯一标准，生活质量成为癌症患者越来越关注的问题。胃癌患者由于疾病原因往往存在营养不良，患者营养失调与代谢的问题特别值得关注[4]。近年来随着研究深入，肠内营养在胃癌术后治疗中的作用愈来愈受到重视[5-6]。肠内营养治疗符合人的生理需求，可以提供心肌代谢所需能量，避免肠外营养导致心脏负荷增加，有效降低了心力衰竭等的发生率[7]。科学规范的早期肠内营养可减少患者术后并发症，促进患者肠功能的恢复。本文对胃癌术后早期肠内营养的护理及效果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2014年3月～2015年3月于中国医科大学附属盛京医院行手术的胃癌患者60例临床资料。所有患者术前均行胃镜检查，取活检组织经病理确诊。排除标准：①有肺、心、肾等重要器官病变的患者；②有肝脏或其他部位侵犯征象的患者。所有患者均行术后早期肠内营养治疗。根据护理方式不同将患者分为观察组与对照组，各组30例。观察组男18例，女12例；平均年龄（56.7±6.4）岁；肿瘤位置：胃底及贲门部14例，胃体部10例，胃窦及幽门部6例；手术方式：12例行根治性全胃切除术，10例行远端胃大部切除术，8例行近端胃大部切除术。对照组男16例，女14例；平均年龄（56.9±7.3）岁；肿瘤位置：胃底及贲门部13例，胃体部9例，胃窦及幽门部8例；手术方式：13例行根治性全胃切除术，9例行远端胃大部切除术，8例行近端胃大部切除术。两组性别、年龄等一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
采用肠内营养方法：患者术中经吻合口将鼻肠管置入空肠上段20 cm处左右，妥善固定，术后1 d经鼻肠管给予0.9%氯化钠溶液，观察患者若未出现不适反应，则第2天给予肠内营养制剂，按1∶3比例与0.9%氯化钠溶液混合输注；术后第3天，按1∶2比例输注混合液；术后第4天给予肠内营养制剂原液。若能量不足，则从肠外营养补充。
1.3 护理方法
对照组采用常规护理方式：每日输注肠内营养时对患者进行常规肠内营养知识宣教，输注肠内营养前后采用温开水冲洗喂养管，根据患者意愿下床活动。观察组采用责任制小组的护理方式，具体如下：
1.3.1 分组管理 根据护士的年资及技术水平等，对科室护士进行分组，每组设1名组长，6名组员。实施护士长行一级管理，组长行二级管理的方式，实现逐层递进式监督、管理，促进良性竞争。
1.3.2 人员配备 组长的选择标准为：由主管护师及以上职称担任，要求其对护理知识有较全面了解，具有较高的技术操作水平及丰富的临床实践经验，责任感强，拥有较好的突发事件处理能力，道德品质高尚。工作要求[8]：①承担二级管理者职能，协助护士长的工作；②根据患者病情进行科学的工作分配，及时记录护理病历并审修；③承担监督工作，把好护理质量关；④以身作则，带领责任组护士完成护理工作，给予效果评价。责任护士的工作为负责患者从入院开始起的生活照料、治疗等问题。要求责任心强，具有较好的沟通能力，善于与患者沟通；具有较强的业务能力，操作规范，并能及时发现问题，及时与医生沟通。
1.3.3 心理护理 行肠内营养的患者往往因留置鼻肠管而产生不适感，情绪烦躁，甚至出现自行拔管的现象。这要求护理人员在行肠内营养前与患者及家属充分沟通交流，告知其相关健康知识及肠内营养的目的和意义。鼓励患者表达内心想法，主动告知其可能产生的不适感，让患者有思想准备，并对缓解不适的方法提前训练。责任护士应耐心指导患者，让患者有归属感，并让其体会到护士的专业、负责、亲切，从而减轻恐惧和焦虑心理，增强疾病康复信心。
1.3.4 导管护理 鼻肠管是实施肠内营养的唯一通路，因此胃肠管的护理至关重要。观察组采用自制鼻贴对鼻肠管的固定效果较好，可以防止移动、滑脱、牵拉、扭曲等意外。①鼻贴的制作及固定：将3M胶带沿纵向剪成长7 cm、宽2 cm的长条，将长条沿纵向于宽度约1 cm处剪开，直至约4.5 cm处；将较宽的一端贴在患者鼻尖处，将已经剪开的一边顺鼻肠管缠绕，沿鼻肠管绕1圈，交叉贴在患者鼻尖处，留取合适长度，再用一条3M胶带固定鼻肠管于脸颊。②准确标记：做好记录和交接，每班护士均应行鼻肠管外露长度测量并记录，注意交接班内容的准确和完整，包括记录是否与标识带上数字一致、鼻肠管留置时间及鼻腔黏膜情况等；每天均需行口腔护理，观察口腔黏膜情况；3M胶带应每周换1次，如有必要夜间应约束患者双手，防止患者自行拔管。③保持导管通畅：肠内营养液往往浓度较高，且输液时间长，容易附着管壁，发生管腔堵塞，为避免此种情况，在每次输注前应采用碳酸氢钠加温开水脉冲式冲管；对需要连续输注的患者，应每隔4 h，采用温开水脉冲式冲管1次；在输注结束前应再次采用碳酸氢钠加温开水脉冲式冲管，以达到避免导管管腔堵塞的目的；如果营养液在输注过程中出现输注泵报警的情况，应首先分离管、泵，确认营养管的位置，冲洗营养管，再进行原因查找。
1.3.5 营养液护理 营养液在输注过程中，需遵守循序渐进原则，逐渐加量，营养液浓度应由低到高，速度也应由慢到快。营养液温度应在35～38℃。患者取半卧位，若病情允许，嘱其可在床旁走动，从而缓解腹胀症状。营养液输注过程中责任护士需严密观察患者情况，如有恶心呕吐及腹泻等症状，需立即停止营养液输注，待症状缓解后再继续给予。同时，应注意监测患者血糖。 1.4 观察指标
①比较两组术后一般情况，包括住院时间、肠鸣音恢复时间、排便及排气时间、进食时间。②比较两组患者术前、术后8 d的营养情况，包括体重、总蛋白、前白蛋白及清蛋白水平。③评价两组患者对护理的满意度：采用自编调查问卷形式，调查患者对护理的评价情况，包括非常满意、满意及不满意3个项目，护理满意=非常满意+满意。④观察两组患者并发症情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后一般情况比较
观察组住院时间、肠鸣音恢复时间、排便及排气时间、进食时间均较对照组短，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.2 两组术前、术后营养情况比较
两组术前体重、总蛋白、前白蛋白及清蛋白水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后8 d，观察组体重及总蛋白水平与术前比较差异无统计学意义（P > 0.05），前白蛋白及清蛋白水平与术前比较差异有统计学意义（P < 0.05）；对照组除体重外，其他各指标与术前比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；两组术后8 d的总蛋白、前白蛋白及清蛋白水平比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。
2.3 两组护理满意情况比较
观察组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
表3 两组护理满意情况比较（例）
2.4 两组并发症情况
观察组发生恶心呕吐3例，腹痛及腹泻2例，并发症发生率为16.7%；对照组发生恶心呕吐2例，腹痛及腹泻4例，并发症发生率为20.0%；两组均无切口感染及吻合口瘘等并发症发生。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。
3 讨论
营养疗法现已成为外科治疗的重要手段之一。胃癌可对全身特别是消化道产生较大影响，导致患者术前即出现一定程度营养不良的情况[9-11]。加之手术创伤的影响，使患者处于应激状态，加重营养不良。因此，胃癌术后的营养支持治疗非常关键。积极地给予早期肠道营养，能有效地保留肠黏膜细胞结构及功能，从而阻止由于菌群失调导致的肠源性感染，有利于正常肠道细胞免疫球蛋白A的分泌，刺激胃酸等消化液的分泌和胃肠道激素分泌，有助于促进胃肠蠕动，胆囊收缩，加快内脏血流，从而使代谢功能恢复正常[12]。对营养方式的选择，肠内营养已成为首选方案。肠内营养可以改善胃肠黏膜功能，提供组织细胞所需的营养，促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促进营养物质的吸收[13-15]。
本研究采用责任组护理方案负责肠内营养的输注管理与系统宣教，使患者及家属了解留置营养管的重要性，输注肠内营养的益处，有效预防了非计划拔管的发生，增加了患者对肠内营养的接受程度[16]；专职护士每天及时给医生提供患者全面、系统的信息，并对并发症进行探讨，根据护士收集信息，给患者调整营养液的制剂类型、剂量，使医生在肠内营养使用方面更科学、规范，也提高了营养专职护士的综合素质和专业技能，增强了科室肠内营养管理科学性与安全性[17-18]。研究显示，责任组护理方案对促进患者早日康复、防范并发症的发生和减少医疗费用有重要的作用[19]。随着护理事业发展的日趋专业化，为患者提供专业化和精湛专病照护是护理人员的需要[20-22]。本研究结果显示，采用责任组护理方案，观察组住院时间、肠鸣音恢复时间、排便及排气时间、进食时间均较对照组短，营养情况及护理满意度均高于对照组。提示该护理方案可以促进胃癌术后患者肠功能的恢复，且更利于护患关系和谐。
综上所述，责任制小组护理方案提高了肠内营养护理质量和水平，提高了服务满意度，促进了患者恢复和专科护理的发展。
