五行音乐疗法在心梗后抑郁中的应用
[中图分类号] R542.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（a）-0080-04
Application of the five-elements music therapy in depression after myocardial infarction
DAI Yaqi CHEN Fang LIU Juan
The Second Department of Cardiology， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China
[Abstract] In recent years， the number of patients with myocardial infarction is increasing every year， acute stress can lead to sudden cardiac death， tension and frustration can induce myocardial infarction. Depression is characterized by depressed mood， lack of unpleasant stimuli， feeling hopeless， which are recognized as risk factors associated with morbidity and mortality of heart disease. Music therapy as a means of non-pharmacological intervention has been increasingly used in clinical practice. However， in the specific application， it should take the dialectical music into account. Five-elements music therapy is a feasible idea and method. This study clarifies the link between depression and myocardial infarction， explores the application of the five-elements music therapy in depression after myocardial infarction， and provides a reference for clinical practice.
[Key words] Myocardial infarction； Depression； Five-elements music
心脏的功能障碍与情感功能障碍密切相关。音乐可调节情绪，放松心境，干扰人的认知行为。我国传统五音疗法是将宫、商、角、徵、羽五音分别与五脏、五志、五行相对应，以五行学说为核心以调节身心的一种音乐疗法。抑郁在心梗患者中持续而广泛的存在，是患者病死率增加的独立危险因素。心梗后抑郁患者的病死率是未发生抑郁患者的4倍。心梗后抑郁主要与患者的死亡事件相关联，抑郁主要通过增加猝死事件以及心律失常从而影响心肌梗死患者的预后。本文就五行音乐疗法在心梗后抑郁中的应用作一初探。
1 心梗与抑郁的关系
1.1 抑郁症对心肌梗死患者的影响
对于心肌梗死疾病的研究表明，心脏的功能障碍与情感的功能障碍密切相关。对于健康人而言，抑郁症对于功能及生活质量的影响等同于常见的慢性疾病[1]。抑郁是心血管疾病发生及进展的危险因素[2]。已有研究报道了心梗后抑郁与生活质量及功能之间的联系[3-6]。在结束了住院期间心肌梗死急性期的治疗阶段后，治疗的主要目标转为改善健康状况，包括与心脏相关的症状，与生活质量相关的健康状况及机体功能状况。心梗后抑郁可能会对心肌梗死急性期后的治疗有影响，使其治疗目标复杂化。一项Meta分析结果表明，心梗后抑郁与24个月内心血管损伤风险增加1.6～2.7倍相关[7]。相关动物实验表明，抑郁可能会通过增强交感神经活动，加剧心肌重构从而影响心肌梗死患者的预后[8]。
1.2 心肌梗死后患抑郁症的原因
在12个月内，抑郁症在心肌梗死患者上的发病率比一般人高2～4倍[9-11]。从祖国医学的角度上来看，心的阴阳气血是心进行生理活动的基础。心气心阳主要推动血液运行，心阴心血则可濡养心神。心的病理表现主要是血脉运行的障碍和情志思维活动的异常。与心肌梗死相关的严重的身体及心理压力更能引发个人出现抑郁症状，这些出现抑郁症状的人并没有可能抑郁的特质。
1.3 抑郁在冠心病患者中发生率高的机制
1.3.1 抑郁及冠心病存在部分的共同发病机制，在部分抑郁患者中，炎症是关键的致病因素[12]，而炎症在冠心病的发生及发展中所起到的作用也已受到公认；冠心病是由冠状动脉血管发生动脉粥样硬化所引起，除此外，其他如高同型半胱氨酸和低不饱和脂肪酸也能同时促进抑郁和冠心病发生及发展。 1.3.2 急性心肌梗死属于一种严重的负性生活事件，能够诱发易感者发生抑郁。
1.3.3 社会心理因素是冠心病的危险因素之一，抑郁对冠心病的发生及发展有促进作用。也有部分患者由于患上冠心病的打击，之前不明显的抑郁症状而后显现出来。
1.4 抑郁对冠心病影响的病理机制
1.4.1 抑郁患者血皮质醇增高，下丘脑-垂体-肾上腺轴功能增强，导致血低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高及中心性肥胖等，从而对动脉粥样硬化的发生发展产生促进作用[13]。
1.4.2 血液中的同型半胱氨酸增高以及多不饱和脂肪酸降低是冠心病的危险因素，并在抑郁患者中常见，其程度和抑郁相关，同时也会增加冠心病患者猝死和心脏事件的发生率。
1.4.3 相关研究说明伴有抑郁的冠心病患者存在有内皮细胞功能紊乱[14]。
1.4.4 伴有抑郁的冠心病患者不良生活习惯更常见；对生活方式调整及治疗的依从性差；社会功能受损，均会导致冠心病患者不良预后以及促进冠心病的发生。
1.4.5 相关研究表明，抑郁患者血浆中血小板因子4（PF4）、β-血小板球蛋白（β-TG）等血小板活化标志物明显增高[15]。血小板的功能增强对粥样斑块的形成有重要作用。
1.4.6 交感相对亢进会导致血管痉挛，活化血小板，促进炎性反应，心率变异性降低，心肌耗氧量和心率增加，从而引起猝死和恶性心律失常增加等。而抑郁患者存在植物神经系统的功能失调，其中包括交感系统的激活[16]。
1.4.7 抑郁患者血白介素6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）等炎症因子明显增高，表明存在炎性反应。而慢性炎性反应会导致冠心病患者的不良预后，促进冠心病发生发展[17]。
1.5 心肌梗死与抑郁症之间的相互关系
大约有20%的心肌梗死患者存在抑郁症或抑郁状态[18]。心肌梗死的患病史是住院期间抑郁症状的独立危险因素，同时，抑郁也是心肌梗死患者心血管事件及死亡的独立危险因素。抑郁与异常的心电生理特征相关，例如QT间期延长及较低的心率变异性[19]，并且能显著增加室性心率失常和心脏性猝死的风险[20]。
1.6 心梗患者可能发生抑郁的预测因素
相关研究表明，既往抑郁史及神经质人格特点是心梗后患者发生抑郁的独立危险因素。独居、经济条件差是心梗后发生抑郁的危险因素。左室射血分数降低与心梗后抑郁存在一定的相关性[21]。伴有糖尿病、高血压以及女性患者更容易发生抑郁。有研究显示，心梗后抑郁常与低社会支持及焦虑呈共病状态，同时在对疾病的不良预后上也存在协同作用[18]。
2 五行音乐疗法原理
五是个普遍的数字，五指，五官，五脏，五味，有很多事物可以分为五类。木主生长，生法，柔和，条达舒畅；火主温热，升腾，明亮；土主生化，承载，受纳；金主清洁，清肃，收敛；水主寒凉，滋润，向下运行。木对应春季，火对应夏季，土对应长夏，金对应秋季。在各个季节里，对应的脏负担较重。
“五行”是依据中国数千年来的实践经验得出，木、火、土、金、水的五行理论，是指大自然的五行。《黄帝内经》中用五行来解释五脏之间的关系，指明人体中的五脏，即心、肝、脾、肺、肾分别为火、木、土、金、水五种属性。几千年来，五行理论被中医简洁明朗地传承着，并运用于实际的医学中，在疾病的病因、病理、治疗、用药等方面，均以五行相生相克的关系来研究。五脏五行理论成为中医辨证论病的一种基础性理论。五行并非可见的木、火、土、金、水五种自然物质和具体的风、寒、暑、湿、燥、火六种气候变化，而是构成万物的用料和质地，以及其运行所产生的自然界万般物象的变化。大自然的变化，有春、夏、秋、冬四时的交替，有木、火、土、金、水五行的变化，也因此而产生了寒、暑、燥、湿、风的气候。它影响了自然界的万物，形成了生、长、化、收、藏的规律。
在地球上已知的文化中，可辨别的音乐活动可追溯到25万年甚至更久以前[22]。音乐能缓解压力，提高推理能力，分散患者对疼痛的注意力，提高舒适和放松感，提升临床治疗效果。音乐是一种听觉艺术，美的音乐能够提高多种疾病患者的生理、心理健康水平，缓解患者精神和躯体的痛苦。音乐能够深入人心，在中医生理学中，音乐能够调理、感染情绪，进而影响身体。在生理学中，当音乐振动与人体内的身体振动（如心律、心率、血压、呼吸、脉搏等）相吻合时，会产生生理上的共鸣、共振。在聆听中让曲调、情志、脏气共鸣互动。此为“五音疗疾”之身心基础。
音乐疗法是一种融医学、音乐美学、心理学、物理学等多种学科为一体的医疗技术，应用特定的音乐可使人的感情、行为及生理功能产生一定变化。随着生物-医学-社会模式的推广及“双心门诊”的开展，心血管疾病患者的心理情况也逐渐开始受到医务工作者的关注。在古代哲学理论中，以木、火、土、金、水这五类特性及其生克制化规律用于认识和解释自然的系统结构和方法论。五行学说是将其运用到中医学而建立的中医基本理论，可用于解释脏腑组织器官的属性、人体内脏之间的相互关系、运动变化及人体与外界环境的关系。五行音乐疗法是以五行理论为基础，通过五音的影响与其分别相关的脏腑，达到防病、治病的目的[23]。音乐起源于对自然意境的再现与模仿，在不同季节，人的脏器具有不同的生理状况，即音乐与脏器之间存在一定的相克相生关系，运用“五音”来谱写的相应曲目调式来补益和刺激相应的脏器功能是可行的。
《黄帝内经》中最早论述了五音疗疾。在中医中，心为五脏六腑之大主，主藏神。五音是我国中医理论的一个组成部分。古人除了将五情配五脏之外，还将五脏配五行与五音，从而形成了一套完整的音乐养生概念。天有五音，地有五行，人有五脏。五音分别为宫、商、角、徵、羽，五音治疗疾病的指导思想是五行学说的相生相克关系[24]。土乐风格悠扬沉静，醇厚庄重，以宫调为基本；金乐风格高亢悲壮，铿锵雄伟，肃劲嘹亮，以商调为基本；木乐风格悠扬，生机勃勃，生机盎然的旋律，曲调亲切爽朗，舒畅调达，以角调为基本；火乐旋律热烈欢快，活泼轻松，构成层次分明、情绪欢畅的感染气氛，以徵调为基本；水乐风格清纯，凄切哀怨，苍凉柔润，如天垂晶幕，行云流水，以羽调为基本。音乐疗法以无垠的表现为基础，以五调式来分类，结合五行对人体体质人格的分类予以分别施乐，从而促进人体气血循环和脏腑功能的正常协调。五行意象是五音疗法治疗的媒介，通过五行系统，借以达到治疗疾病、理解身心的作用[25]。 3 五行音乐疗法在心梗后抑郁中的应用
3.1 五脏对应
人有五脏，五脏之气化生五志，产生了喜、怒、悲、忧、恐这五种不同的情志活动。五脏五行的关系是大自然赋予的天然性质归属，五行相生相克描绘了人体器官之间的相关性，五音通过与五脏的互动与共鸣，致使不同调式的音乐可对人体的五脏产生疏导及调节作用。心病者选徽调式，如《茉莉花》《化蝶》《雨后彩虹-徽调阴》等，可益气养心，对心阳不足、心气虚患者有益。
3.2 相生相克
相生是指这一事物对另一事物有促进、助长和资生的作用。相克是指这一事物对另一事物的生长和功能具有抑制和制约的作用。相生和相克是自然界普遍存在的正常现象。无生则发育无由，无制则亢而为害。相生相克是不可分割的两个方面。没有生就没有事物的发生和生长；没有克就不能保持事物发展变化的平衡与协调。五行相生的规律是木生火、火生土、土生金、金生水、水生木。五行相克的规律是木克土、土克水、水克火、火克金、金克木。没有相生就没有事物的发生和成长，没有相克就不能维持事物在发展和变化中的平衡与协调。在性格方面，五行生克若不平衡，火多无制，急躁而欠涵养。水多无制，聪颖而意志不坚，且好动。木多无制，刚愎自用。金多无制，精干而敏锐。土多无制，慈厚而好静。当然即使如此，通过后天的自我控制仍然可达到性格平衡。心气虚者，可配合舒畅条达的角调式，以水生木，补益心气。
3.3 脏腑的阴阳盛衰
心是人体生命活动的主宰，在脏腑中居首要地位，其他脏腑都是在心的统一协调下进行活动的，所以说“心为五脏六腑之主”。当五脏的功能异常时，从阴阳辨证即各有盛衰。根据脏器的阴阳盛衰选择合适的音乐能起到平衡阴阳、调和五脏的作用。
3.4 个体差异
依据人对季节的适应能力、性格特点和体型可将其体质分为木、火、土、金、水五大类型。土型人适合温厚、典雅的乐种（土乐）；金型人适合舒畅（木乐）、柔和（水乐）的乐种；水型人适合振奋阳气的乐种（水乐）；木型人适合土乐；火型人适合水乐。
3.5 五行音乐疗法在心梗后抑郁中的应用
抑郁在冠心病患者中发生率高，心肌梗死与抑郁症之间存在着相互联系。抑郁会影响心肌梗死患者急性期后的治疗、生活质量及其预后。如今，由于心理状况与急性心肌梗死的发生、发展及预后密切相关，急性心肌梗死患者在住院期间的精神心理问题越来越多地受到关注。
音乐疗法是多种学科为一体的医疗技术，来自于祖国医学，在个性化应用上可因时制宜，灵活多变，虽已有相关文献报道，但在临床上的应用很少。五行音乐疗法是通过五行学说的相生相克关系，利用五音来治疗疾病。目前，有相关研究在实施五行音乐疗法的过程中结合了其他疗法，如五行音乐疗法结合耳穴贴压、认知疗法、心理疗法及降压药物[26-29]。对于五行音乐针对具体疾病如何选乐，如何施乐上还有待系统研究。在大医学、大健康的背景下，发挥祖国医学优势，将五行音乐融入到疾病的防治康养中，最大限度地促进心脏康复是势在必行的。
