糖尿病视网膜病变的临床护理
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）05（b）-0183-02
糖尿病及其并发症已成为危害人民健康的常见病和多发病。视网膜病变与糖尿病病程和患病年龄有关，当病程在10年以上时，有近50%患者会合并该病变；30岁前罹患糖尿病者10年和30年后分别有约50%和90%的患者合并视网膜病变，但程度具有个体化差异。糖尿病视网膜病变是致盲的重要原因，其失明发生率比非糖尿病患者高25倍左右。应及早发现和诊断糖尿病视网膜病变患者，积极治疗和临床护理确诊患者，缓解其病情，融入正常社会活动中。
1 疾病的临床分期
按照疾病发展过程，该病一般分为3个临床时期：
1.1 背景型或单纯型视网膜病变
这是患者视网膜最早出现的病变：微血管出现舒张、出血点、微血管瘤、黄色硬性渗出物等病理变化。
1.2 前增殖型视网膜病变
该期视网膜出现灰色棉絮状斑点（软性渗出）、网膜血管狭窄与阻塞等病理改变。
1.3 末期增殖型视网膜病变
该期视网膜出现血管增生、纤维化与玻璃体出血，甚或视网膜剥离等病理改变。视网膜脱离是糖尿病患者失明的主要原因。
2 糖尿病性视网膜病变的护理
2.1 心理护理
由于糖尿病患者需要终身治疗进行降糖治疗并监测血糖，患者有较大的心理压力和负担。世界卫生组织认为糖尿病的发生、发展过程与生活方式密切相关，心理应激可以促使糖尿病患者抑郁症的发生。所以，护士应积极做好心理疏导工作，为患者及其家属耐心讲解糖尿病和包括合并视网膜病变等在内的并发症知识，耐心讲解控制血糖在正常范围的重要性和临床意义，使患者及其家属理解、配合和支持治疗和护理措施，树立战胜疾病的信心，保持积极乐观向上的情绪和心态，坚持终身非药物和药物治疗，维持血糖在正常范围。
2.2 糖尿病教育
糖尿病视网膜病变发生和病情发展与血糖、血压等因素具有密切联系，避免和延缓糖尿病视网膜病变发生与发展的措施之一便是控制血糖和血压在正常范围。因此，护士根据护理评估结果有针对性地开展糖尿病教育活动，使之了解和掌握糖尿病及其视网膜病变发生发展的危险因素，切实掌握自我保健和早期识别的基本方法和基本技能，避免和降低糖尿病视网膜病变的发生机会。一旦出现该并发症，能够采取积极的综合措施控制病情进展，努力避免失明的发生，提高生活质量。
2.3 饮食护理
饮食治疗和护理是控制糖尿病的基础性和关键性措施。病人类型和病情差异不同，饮食治疗和护理措施亦不相同。所以，护士应根据患者实际情况，为其制定个体化的合理饮食方案，在护士和家属的有效监督下使之获得高质量的饮食治疗，维持患者血糖和体质量在正常范围内。
2.4 血糖监测
这是糖尿病及其视网膜病变患者治疗过程中的一项基本护理措施。通过餐前血糖水平的检测，能合理调整用药剂量控制血糖值在正常范围，必要时测定餐后和睡前血糖。护士应严格遵医嘱发放口服降糖药物或皮下注射胰岛素等护理活动，用药期间应遵医嘱严密监测血糖和/或糖化血红蛋白水平，出现异常及时报告医生，为制定和修订综合治疗措施提供客观依据，切实控制患者病情。
2.5 眼科专科护理
为了解和掌握患者视网膜病变和机体功能是否出现异常变化，护士应遵医嘱协助患者做好眼科专门检查和其他辅助检查，以便采取适宜的治疗和护理措施。为早期发现视网膜和其他部位病变，护士应遵医嘱协助患者定期做眼科专门检查。检查项目主要包括视力、眼压测定，眼底检查，必要时做眼底荧光造影检查。根据检查结果指导干预措施的早期实施，避免病情发展和进一步恶化。要讲究用眼卫生。护士应告知糖尿病及其视网膜病变患者不得熬夜，近距离用眼时间不能过长，手脏不能揉眼，提倡一人一巾等关于眼科保健的基本措施。要戒烟。糖尿病患者吸烟会使体内血液循环中CO的含量提高，机体处于相对缺氧状态，血小板发生凝集改变后会加速糖尿病视网膜病变的发生、发展；视网膜已经发生病变者，病情可进一步恶化。视网膜出血的糖尿病患者的运动不得过于激烈，应尽可能减少头部活动，遵医嘱适当卧床休息，避免病情发展。眼科就诊适应症和频次。确诊5年内或具有眼部异常症状的糖尿病病人必须到眼科就诊，以后就诊频次为1次/年；单纯或严重视网膜病变者，就诊频次增加为1次/3～6月；应密切观察怀孕病人视网膜病变进程，观察时机和频次分别为孕前1次、孕后频次为1次/3个月，产后频次为1次/3～6个月。
3 糖尿病基础护理
3.1 热能摄入
应根据患者体质量、体力活动类型等实际条件，合理确定并控制糖尿病患者热能的摄入量，使患者体态匀称，保持理想体质量，这是预防和控制糖尿病的一个重要环节。
3.2 三大营养素摄入
三大营养素摄入比例要适当。糖类应占总热能55%～65%，相当于主食250～400 g；为避免痛症酸中毒的发生，数量不可过多或过少；进餐应选择含糖指数较低的食物，油煎、油炸食品和脂类食品应禁食；限制饮酒。
3.3 其他营养素的摄入
为预防和降低并发症的发生，应告知糖尿病患者多食用富含胡萝卜、VC、VE、VB1、VB2等维生素和钙、铬、锌、硒等矿物质的食物。为使患者具有饱腹感，并避免发生便秘，膳食纤维的供给应适量。 3.4 提倡少量多餐
糖尿病及其视网膜病变患者餐次应控制在3～6次/d，因人而异。主食可用豆制品、鸡蛋或乳制品替代，睡前加餐食物最好选择牛奶。
3.5 低血糖反应的护理
应教会患者及早识别低血糖反应。应告知患者携带一定含糖食物或饮料，以备发生低血糖反应时急用。必要时应及时就诊，遵医嘱静脉输注葡萄糖溶液。
3.6 适量有氧运动
应根据糖尿病及其视网膜病变患者的实际情况，合理确定运动量、运动形式和运动强度。散步、慢跑、做操、打太极拳、游泳、骑自行车、划船等为常见有氧运动形式。
3.7 血压和情绪的控制
糖尿病患者及其情绪异常变化均可致血压升高，进而可使眼底细小动脉出现痉挛、破裂、出血等病理改变。所以，护士应采取积极有效的措施，控制患者血压在正常范围内，稳定患者情绪，使其积极配合治疗和护理活动。
4 护理体会
4.1 建立良好的人际关系
护士要做好糖尿病视网膜病变病人及其家属的健康教育，以此建立朋友式的护患关系。要举办疾病防治知识讲座，增强战胜疾病和治疗的信心和勇气，掌握自我保健技能，以良好的心态对待疾病。要做好医务人员的糖尿病教育工作，建立良好的医际关系，提高医务人员的综合防治水平，使患者得到积极治疗和护理。
4.2 饮食护理是糖尿病视网膜病变治疗的基础
患者摄入能量要适宜，合理确定三大营养素的摄入比例和餐次，食物选择讲求多样化，饮食习惯要养成良好的规律。应积极控制超重和肥胖患者的体质量在适宜范围，控制血糖在正常范围，保证机体代谢平衡，控制疾病病情，避免和降低并发症的发生机会。
4.3 强化药物护理
护士要根据患者病情、各种降糖药物和其他药物的特点，协助患者选择价廉、效果好且副作用小的个体化治疗方案；要根据治疗涉及的药物，为患者及其家属讲解各种药物的药理作用、用法剂量、注意事项及其不良反应和处理方法；要发动家庭和社区资源，提高患者治疗的依从性。患者要掌握低血糖的及早识别和预防处理措施，口袋里放置一定数量的含糖食物，切实避免药物性低血糖反应的频繁发生和加重糖尿病视网膜病变病情。
4.4 术后护理是保证手术效果的重要因素
手术成功与否与术后头位和体位护理密切相关，早期正确的体位是手术成功的关键。术后单纯型视网膜脱离患者的视网膜脱离区应处于最低位置；应将行玻璃体切割术的糖尿病视网膜病变患者的视网膜置于高位，利用礁油或气体浮力与表面张力，将裂孔堵塞，网膜下液挤出铺平皱缩并平整视网膜，面部朝下的头低位、坐位或半卧位和侧卧位分别适用于后极部裂孔、上方裂孔和两侧裂孔，应保持12～16 h治疗性体位。
视网膜病变是糖尿病患者微血管病变的重要表现之一，视力水平往往随着病情加重而逐渐下降。美国威斯康星糖尿病视网膜病变研究表明，病程在15年以上，视网膜出现病变的1型糖尿病患者比例为97%，2型糖尿病患者的比例为55%。所以，患者应采取积极措施控制糖尿病，不能忽视眼部出现的轻微异常变化，重视原发病治疗和早期眼科干预，避免糖尿病视网膜病变的发生和发展。
