问题式教学法结合病案式教学法对神经内科学生临床思维能力的影响
[摘要] 目的 探讨问题式教学法结合病案式教学法对神经内科学生临床思维能力的影响。 方法 选取2014年9月～2015年7月在首都医科大学宣武医院实习的首都医科大学临床医学专业学生92名为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照班和实验班，每个班级各46名。对照班采用传统教学方法，实验班采用问题式教学法结合病案式教学法。比较两个班级学生的考试成绩、学习能力、临床思维能力、教学模式认可度及满意度。 结果 实验班学生神经内科考试理论成绩、神经系统体格检查、病案分析、总成绩均显著高于对照班（均P < 0.05）；实验班学生学习主动性、沟通能力、合作能力、观察分析能力、自我管理能力评分均明显高于对照班（t = 4.180、2.247、2.219、3.269、2.273，均P < 0.05）；实验班学生在病史采集、查体熟练程度、疾病信息整合、诊断与鉴别诊断能力、诊疗计划的制订、临床思维能力、查阅文献能力方面评分均明显高于对照班（t = 7.570、5.799、5.426、4.052、6.185、5.648、5.439，P < 0.05或P < 0.01）；实验班学生对激发学习兴趣、启迪临床思维、增强沟通能力、提高学习效果的认可度明显高于对照班（χ2=4.039、7.180、4.979、6.035，均P < 0.05）；实验班学生满意度（91.30%）明显高于对照班（76.09%）（χ2= 3.093，P < 0.05）。 结论 问题式教学法结合病案式教学法能激发学生学习兴趣，促进学生自觉主动地学习，提高学生临床思维能力。
[中图分类号] R642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）05（a）-0133-04
[Abstract] Objective To discuss the effect of problem-based learning combined with case-based learning on clinical thinking ability of neurology students. Methods Ninety-two clinical medical students in Capital Medical University and practiced in Xuanwu Hospital， Capital Medical University from September 2014 to July 2015 were selected as the study objects， and they were divided into control class and experimental class by random number table. The control class was received traditional learning and the experimental class was given problem-based learning combined with case-based learning. Test scores， learning ability， clinical thinking ability， recognition and satisfaction of two classes were compared. Results Theoretical test scores of neurology， physical examination of the nervous system， case study and total scores of the experimental class were all significantly higher than those of the control class （all P < 0.05）； scores in learning initiative， communication ability， cooperative ability， observation and analysis ability and self-management ability of the experimental class were all significantly higher than those of the control class （t = 4.180， 2.247， 2.219， 3.269， 2.273， all P < 0.05）； scores in history-taking， physical examination proficiency， disease information integration， diagnosis and differential diagnosis ability， assessment and plan establishment， clinical thinking ability and literature-consulting ability of the experimental class were significantly higher than those of the control class （t = 7.570， 5.799， 5.426， 4.052， 6.185， 5.648， 5.439， P < 0.05 or P < 0.01）； recognition in stimulating studying interest， enlightening clinical thinking， enhancing communication ability and improving studying effect of the experimental class were significantly higher than those of the control class （χ2=4.039， 7.180， 4.979， 6.035， all P < 0.05）； satisfaction of the experimental class （91.30%） was significantly higher than that of the control class （76.09%） （χ2=3.093， P < 0.05）. Conclusion Problem-based learning combined with case-based learning can stimulate learning interests of students， promote their initiative studying and improve their clinical thinking ability. [Key words] Problem-based learning； Case-based learning； Learning ability； Clinical thinking ability
随着医疗卫生改革进程的加快，医患关系的紧张，需要掌握扎实的医学理论知识、实际操作能力和具备良好沟通能力的新型医学人才充实到医疗卫生服务中，这为医学院校的教学工作提出了较高的要求，其中临床思维能力的培养是医学院学生教学工作的重点[1]。问题式教学法（problem-based learning，PBL）是以问题为基础、学生为主体、教师为导向的讨论式教学方法，经国内外多所医学院校的教育实践具有良好的效果[2]。病案式教学法（case-based learning，CBL）以临床具体病例为基础，通过病例讨论激发学生学习兴趣，以提高其分析、解决问题的能力[3]。神经病学以神经解剖学、神经生理学、神经病理学为基础，学生掌握起来较为困难，必须具备一定的临床逻辑思维能力，才能将这些片段性的基础知识连贯起来，加以整合后运用到临床的诊治中。首都医科大学宣武医院在神经内科教学实践中采用问题式教学法与病案式教学法相结合的模式，收到了较好的效果。
1 对象与方法
1.1 对象
选取2014年9月～2015年7月在首都医科大学宣武医院学习的92名首都医科大学临床医学专业学生为研究对象，采用随机数字表法分为对照班和实验班，各46名。对照班：男30名，女16名；年龄22～26岁，平均（24.61±2.18）岁；入学时考试成绩（586.47±65.32）分。实验班：男26名，女20名；年龄23～26岁，平均（25.28±2.47）岁；入学时考试成绩（581.65±72.05）分。两班学生性别、年龄、入学时考试成绩比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照班采用传统的授课模式，即先向学生讲授神经内科理论知识，进行教学安排组织学生进行相关课题实习。实验班采取问题式教学法结合病案式教学法的模式。①老师和/或学生对临床神经内科遇到的典型病例写成报告，让每位学生独立分析该病例在诊治过程存在的问题。②学生带着问题思考，广泛阅读该病例相关的教材、专著及文献，了解该典型病例发生病因、发病机制，及国内外最新诊疗进展，既加深了理论知识，提高临床逻辑思维能力，又可以锻炼专业文献查阅及概括能力[4]。③师生共同报告各自分析的结果，每位学生结合自己的临床知识体系掌握情况，将该病例对神经系统生理、病理的影响进行分析，提出具体的诊治方案。每位学生报告10 min，报告完毕后老师组织所有学生积极参与病例讨论，分析分歧出现的原因，鼓励学生大胆发表各自的意见，对关键问题进行启发总结，最终使每个学生全面、系统的认识该病例并熟练掌握诊疗方法，达到锻炼学生临床能力和思维能力的目的。
1.3 评估方法
1.3.1 考试成绩 期末组织两个班级学生进行神经内科学考试，考试内容包括神经内科学理论成绩、神经系统基本体格检查、病案分析三部分，其中神经内科学理论成绩满分50分，神经系统基本体格检查满分20分，神经系统相关疾病病案分析满分30分，总成绩满分100分。
1.3.2 学习能力 参照罗冬平[5]文献资料设计《神经内科学生学习能力问卷调查表》，包括学习主动性、沟通能力、合作能力、伦理素养、观察分析能力、自我管理能力，采用0～5分6级评分法，分值越高，相关能力越强。问卷经学院3位教授3次修订，并通过预调查，经检验具有良好的信度：Cronbach's α = 0.825～0.934。调查问卷设计引导语，交由经过培训的学生会成员进行调查，数据整理分析由教研室老师完成。
1.3.3 临床能力及思维能力 参照姚永刚等[6]文献资料评估两个班级学生的临床能力及思维能力，包括病史采集、查体熟练程度、疾病信息整合、诊断与鉴别诊断能力、诊疗计划的制订、临床思维能力、查阅文献能力等方面，各单项满分均以100分计分，比较两个班级学生的考核成绩。
1.3.4 教学模式认可度 参照张玉梅等[7]文献资料设计《神经内科学生教学模式认可度调查表》，包括激发学习兴趣、启迪临床思维、增强沟通能力、培养职业道德、提高学习效果等，采用“是”“否”选项。调查表3位教授3次修订，并通过预调查，经检验具有较好的信度：Cronbach's α = 0.816～0.925。调查表设计统一指导语，交由经过培训的学生会成员调查，统计分析由教研室老师完成。
1.3.5 满意度 采用自制《教学方法满意度调查问卷表》，包括非常满意、满意、一般、不满意四项，满意度为非常满意、满意所占总学生人数的百分比。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 神经内科考试成绩
实验班学生神经内科考试理论成绩、神经系统体格检查、病案分析、总成绩均显著高于对照班，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 学习能力
实验班学生学习主动性、沟通能力、合作能力、观察分析能力、自我管理能力评分均明显高于对照班，差异均有统计学意义（P < 0.05）；两个班级伦理素养评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.3 临床思维能力
实验班学生在病史采集、查体熟练程度、疾病信息整合、诊断与鉴别诊断能力、诊疗计划的制订、临床思维能力、查阅文献能力方面评分均明显高于对照班，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表3。 2.4 学生认可度
实验班学生对激发学习兴趣、启迪临床思维、增强沟通能力、提高学习效果的认可度明显高于对照班（P < 0.05），两班学生对培养职业道德的认可度比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。
2.5 学生满意度
实验班学生非常满意18名，满意24名，总满意度（95.65%）明显高于对照班（69.57%），差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。
3 讨论
近年来随着我国经济持续向好，老百姓的饮食结构和生活方式发生了较大的改变，高热量饮食和缺乏运动使脑血管疾病的发生率呈逐年上升趋势。神经系统解剖结构复杂，神经生理学、病理学涉及的范围广而零散，脑血管病变可引起相应支配区域的功能障碍[7-8]，因此，神经内科学医生必须具备扎实的神经系统理论学习，还应具备较强的临床思维能力和应用能力，才能从千变万化的临床症状中做出恰当的诊断和治疗。这就为神经内科临床医学人才的培养提出了更高的要求，神经内科学的教学改革势在必行[9]。
传统的先理论后实践的教学方法延续了很多年，学生被动接受医学知识，无法形成完整的知识体系，这种模式培养出来的学生理论和实践容易脱节，一旦步入临床，对特殊病例的诊断、处理则显得力不从心[10-11]。PBL教学模式结合病案式（CBL）教学法是在教学过程中选择典型具体的病例，发现问题，并以为问题中心引导学生展开分析讨论，注重发挥学生的主体作用和临床思维能力的培养，让学生将所学的理论知识运用至实际病案的诊治中，既巩固了学生的理论知识，又探寻出解决问题的对策和方法，提高了病案分析及解决能力[12]。这也可以从两组学生学习能力的比较中得到证实，正是由于学习能力的提高，实验班学生神经内科考试成绩高于对照班，国内外学者也有类似的文献报道[13-14]。
薛寿儒等[15]指出，PBL教学法可培养学员以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，提高灵活应用知识的能力。临床思维能力的培养是临床医师最重要的基本功。问题式教学法结合病案式教学，由学生自行采集典型病例的临床资料，逐步掌握典型病例问诊要点，建立问诊的临床思维[16-17]；通过问诊，了解患者症状和需解决的主要问题，此即发现问题阶段；进行病因分析，结合体格检查发现伴随症状及阴性表现，通过思考问题提出诊断意见；通过相关实验室、影像学检查和阅读相关文献资料进行鉴别诊断。最后整合上述信息提出诊治方案，完成对典型临床问题的思考。通过组织讨论，使学生充分认识到神经内科疾病发生的多重机制，掌握最新治疗动态，使自身水平进一步提高。本研究中，实验班临床能力及思维能力的全面考核评分均高于对照班，与杜永亮等[18]和徐斌等[19]文献报道相似。
兴趣是最好的老师，只有不断激发学生学习热情、提高学生学习兴趣才能让学生更好地掌握神经内科学相关知识。问题式教学法结合病案式教学法，通过提出典型病例的疑难问题，引导和启发学生主动、积极地寻找相应临床答案，有信息检索、病案分析的辛苦，有提高疾病诊疗水平的快乐，整个教学过程紧扣“促使学生主动学习”的主线[20]，则一定程度上提高了学生对这种教学模式的认可程度，学生满意度得到了有效提升。
本研究结果提示，问题式教学法结合病案式教学法，有助于提高学生学习能力，促进学生自觉主动地学习，进而提高学生临床思维能力。本研究的局限性在于样本数量较少，随机对照中只针对两种教学模式的比较，缺乏对不同性别、不同层次学生的对照分析，可能会影响到所得结论的准确性，有待于今后扩大样本展开研究。
