医学教育认证背景下临床医师教学积极性的影响因素及其对策
[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）04（a）-0135-04
[Abstract] Personnel system， teaching consciousness， human resources allocation and other factors put influences on the teaching performance of physician who undertake medical， teaching and scientific research tasks simultaneously. The involvement of the accreditation of clinical education offers clear solutions of how to change the phenomenon that the physicians pay more attention to medical and scientific researches rather than teaching. Reviewing the influential factors with the Accreditation as the reference， this paper， as a reference for decision-making， offers suggestions to promote teachers' enthusiasm. The government should balance the distribution of educational and medical resources properly to ensure the grass-root level enjoys the necessary clinical education resources. The universities should integrate basic and clinical courses with organ-system as the main thread. The clinical colleges should optimize the payment system and appoint full-time clinical teachers. Clinical teachers should pay more attention to teaching consciousness and ability with student-centered teaching method and and strengthen formative assessment of students， students should be educated for better self-learning capacity as well as humanity and quality culture.
[Key words] Accreditation of clinical medical education； Teaching hospital； Physician； Teaching enthusiasm
2014年6月教育部等六部委联合印发《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，指出到2020年在全国范围内基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均须接受住院医师规范化培训[1]。此举意味着院校教育与毕业后教育的衔接更加紧密，教学医院作为实施高等医学教育的重要场所，临床医学人才培养的任务更加艰巨。教学医院的临床医师肩负医疗、教学、科研三重任务[2]，因教学意识、人力资源配置等因素，“重医疗科研、轻教学”的现象严重，教学质量难以保障。为适应国家医教协同发展的需要，亟需解决临床医师教学积极性不高的问题，为提升临床医学人才培养质量保驾护航。
《国务院办公厅关于印发城市公立医院综合改革试点的指导意见》[3]指出，公立医院要强化医务人员绩效考核，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。深化分配制度改革，使一切劳动、知识、技术、管理和资本竞相迸发出应有的活力，是公立医院内部分配制度改革的一个动因[4]。承担教学任务的公立医院，挖掘激发临床医师教学积极性的因素，为公立医院绩效改革提供有力参考。
总之，为顺应国家医教协同政策及公立医院改革需要，加强教学医院临床医师教学积极性的影响因素分析及对策研究具有重要的现实意义。
1 国内外研究现状
1.1 国外临床医师教学积极性影响因素分析
Schormair等[5]早在1994年对德国临床医师的教学动机总结如下：①临床医师的教学积极性与学生的学习积极性密不可分；②在成为大学教师的职业选择和社会化的进程中，教学积极性不高、科研能力强的人反而受到青睐；③临床医师的教学付出不能得到充足的回报；④传统的说教式的教学方法使学生缺乏学习兴趣、课堂参与度低，降低了教师的教学积极性，教师得不到有效的反馈也是影响教学积极性的因素；⑤教师教学及学生学习过程中缺乏充足的反馈与专业的评价，学生考试采用统一的终结性评价，缺乏形成性评价导致教师对学生的学习情况不能全面掌握；⑥医学教育的大众化和专业化阻碍了师生间的关系，现代化的教育体系使得师生关系疏远；⑦医学课程门类众多且分散，被划分为必修课程和选修课程，临床前、临床课程及实践学习彼此割裂；⑧临床教师医疗、科研及行政事务繁忙，使得对教学的投入大大减少；⑨联邦医师执照法规限制了教师采用更加灵活、新颖的教学方法；⑩临床医师的岗位胜任力和应承担的义务有待完善。 1.2 国内临床医师教学积极性影响因素分析
王凯旋等[6]认为军队教学医院教师的教学积极性受人事制度、人力资源、教学意识等因素制约。施建辉等[7]提出“一院多校”合作、政策导向偏移、学校过度扩招及个人利益驱使影响了临床教师教学积极性。丁俐文[8]指出教学思想意识和教育观念、心理需求、教学工作量、经济收入等为教学积极性的影响因素。国内鲜有人结合临床医学教育实施现状分析影响临床医师教学积极性的因素。
2 医学教育认证背景下的临床医师教学积极性的影响因素
专业认证是高等教育质量保障体系和高等教育评估体系的组成部分，是一个评估的过程，通过评估来检查学校开设的专业教学计划或者专业是否符合预设的合格标准[9]。《教育部、卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》[10]指出，2020年完成高等学校临床医学专业首轮认证工作，建立起具有中国特色与国际医学教育实质等效的医学专业认证制度。目前全国已有45所高校接受了教育部临床医学专业认证。本文参照《本科医学教育标准-临床医学专业》和28所已认证高校自评报告及专家反馈报告，从专业认证的视角重新审视影响临床医师教学积极性的因素，作为目前国内已有研究的有益补充，为提升临床教学质量打下坚实的基础。
2.1 课程设置不合理
目前我国大多数医学院校采用基础课、临床专业课、临床实习三个阶段的“三段式”课程设置模式[11]。这种以学科为基础的学习模式，存在基础与临床脱节、理论与实践割裂、教学内容交叉重复等问题。在临床课程学习阶段，同一学科知识点分散，由众多教师讲授，知识的碎片化使得教师不能系统地传授知识，且未及时让学生将知识转化为临床实践，无法检测学生是否掌握其所授知识。教师无法基于知识与学生建立持续的沟通与反馈联系机制，在一定程度上会影响教师的教学意识和教学积极性。
2.2 教学方法落后
教学方法是为完成教学任务，师生在共同活动中所采用的途径、手段、工具等相互联系的方式[12]。该授课方式通常以教师为中心，学生被动地接受知识，师生之间缺乏互动交流，既影响了学生的学习兴趣，也限制了教师的专业发展动力和教学积极性。
2.3 学生成绩评定有待优化
本科医学教育标准中要求医学院校必须建立学生学业成绩全过程评定体系，包括形成性和终结性评定，且宜淡化终结性评价，强化形成性评价。目前临床课程考试多采用期末考试这一终结性评价来监测学生的学习效果。有学者对835名医学生的调查统计得出78.9%的医学生在临床课程学习过程中，有“前紧后松，应付考试”情况[13]。可见采用终结性评价，既难以保障学生的学习效果，也不利于师生间在学习过程中建立良好的沟通与反馈渠道。现有的学生成绩评定方式的弊端，影响了教师投身教学研究、更新教学内容、及时解决学生学习过程中存在的问题的积极性。
2.4 教师绩效评价有待改进
教学医院人事部门对临床科室的绩效评价，往往重医疗和科研指标，对临床教学工作没有建立独立的绩效评价体系，临床医师的教学工作普遍存在“有绩无效”的现象。绩效评价与教学工作利益关联不大，影响了临床医师参与教学的积极性。此外，大多数教学医院未设置专职临床教师，由临床医师兼任，医生往往认为治病救人是本职，教书育人是“副业”，教学缺乏热情。
3 政策建议
3.1 政府方面
科学规划区域卫生教育资源，引导临床教学资源下沉。医疗资源过度集中在大医院导致大学将三级以上综合医院作为其教学医院首选。临床实习阶段的学生大量涌向大医院加重了临床医师的负担，影响其教学积极性。教育与卫生主管部门应协同加强对大学临床教学基地建设的宏观调控，确保区域卫生资源合理分配，减少“一院多校”合作现象，同时加大对基层医疗机构的扶持力度，保证其满足临床医学等专业学生的实训条件，引导临床教学资源向基层分流，减轻大型综合医院临床医师负担。
3.2 学校方面
实施以“器官系统为主线”的基础-临床课程整合。1952年美国西储大学医学院提出“以器官系统为中心的学习（organ-system based learning，OBL）模式”，按器官系统、形态与功能重新组合课程，以加强学科间的交叉融合，使基础与临床紧密结合[14]。为适应国际医学教育趋势，广州市某医科大学于2014年启动了实施“基础―临床全面融通”的医学课程整合教学综合改革，该校基础医学院、第一、第二、第三临床医学院、公共卫生学院等单位总计173名教师投身到课程整合中。整合后的课程由心血管系统、呼吸系统等14个模块组成，打破了学科间的壁垒，减少了学科间的重复内容，帮助学生建立系统的知识体系。整合课程的开展迫使教师不断优化知识体系，积极开展教学改革，促进教学能力提升。
3.3 教学医院方面
3.3.1 改革医院绩效薪酬分配 新形势下教学医院为适应快速发展的需要，亟需从战略角度重新认识医教研三者关系，从顶层设计上解决重医疗科研、轻教学的现象。改革绩效薪酬分配制度，建立教学绩效评价指标体系，在绩效薪酬分配体系中明确医教研三者权重，实行多劳多酬、优劳优酬为有效解决途径之一。
3.3.2 设立阶段性专职教师 专职教学人员由科室临床医师轮换担任，任职期间阶段性脱产从事临床教学工作，确保在不影响临床医疗工作的情况下，有效兼顾教学工作，其收入应不低于科室同职称其他医务人员收入。通过配备专职教学人员，理清医疗、教学工作，减轻其他临床医师工作负担，保障临床教学质量。
3.4 教师方面
3.4.1 加强以学生为中心的教学方法改革 “以学生为中心”不是指教师与学生角色、身份、地位的高低之分，而是指教学理念、管理理念、服务理念的转变，教学方法、评价手段的转变[15]。以学生为中心的教学方法包括床旁教学、小班教学、以问题为中心教学法（PBL）等。广州市某医科大学先后派出124名教师赴台湾中山医学大学进行PBL专题培训，邀请台湾阳明大学来校开设PBL工作坊，培训了60名PBL骨干教师；在全校发动教师参与PBL案例撰写，择优遴选了40个PBL典型案例开展教学，教学效果良好。PBL教学方法的开展不仅培养了学生的综合素质能力，同时对指导教师提出更高更远的要求，提高了教师的专业知识和教学水平[16]。 3.4.2 注重教学意识的养成及教学能力提升 临床医师在日常诊疗过程中要注重培养教学意识，积极转变思想观念，以教学规范临床诊疗行为，通过基础理论、基本知识、基本技能的连贯和构建，实现自我的再教育，进一步夯实临床医疗技术，在教学过程中提高自己。通过参加教学学术会议、师资培训班等形式系统学习教育学理论与方法，及时更新教育理念，提高临床教学岗位胜任力，保障临床教学质量。
3.4.3 学生成绩评定强化形成性评价 形成性评价于1967年由美国评价学家思克里芬最先提出，是指为使活动效果达到最好而修正其运行轨道所做的评价[17]。该模式伴随着医学课程体系改革广泛运用于欧美等发达国家，近年来逐渐在我国高校进行推广和运用[18]。广州市某医科大学附属医院自主研发了临床轮转培训管理系统，内含实习评价支持系统，基于档案袋学习法理论，分解量化实习任务，学生根据实习任务要求和进度主动填写实习完成结果和实习手册，采用迷你临床评价量表（Mini-CEX）和操作技能直接观察评估考核（DOPS）开展学生与实习科室及临床带教间的相互评价。教师向学生进行学习反馈的同时，也是一个不断反思、提高教学专业水平的过程[19]，该医院临床医师主动向教务管理部门查询学生反向评价（学生对教师）结果就是有力的证明。
3.5 学生方面
3.5.1 提高自主学习能力 教学医院的学员包括实习生、研究生、进修生和培训医师等，学生人数多、层次广，需要各类学员充分发挥主观能动性，积极主动地开展自我学习，自主制订学习目标与学习计划，积极组成自主学习团队，通过互联网、图书馆等途径查阅资料，主动思考和研究问题，提高临床思维能力和临床实践能力。
3.5.2 强化人文素质培育 强化人文医学教育，有利于医学生从事工作岗位后树立牢固的职业认同感和使命感[20]，兼顾“医生”和“教师”双重使命。医学生在医学课程学习及实习过程中，要积极自修人文医学课程，加强人文医学实践，如开展临终关怀、敬老院看望老人、参加社区义诊等，逐步增强其人文情怀。
4 小结
医学教育认证为教学改革指明了方向，提升临床医师教学积极性，有必要从专业认证角度重新审视临床医师教学积极性的影响因素。这些因素包括区域卫生教育资源分配不合理，课程设置、教学方法、学生成绩评定方式、教师绩效评价等有待完善，教师教学意识及学生自主学习能力有待加强等，需建立政府、学校、医院、临床医师及学生等多方参与、共同协作的模式，为医学教育创造良好的育人环境和师生成长平台。
