1例腹膜后巨大肾错构瘤患者的护理体会
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.171
腹膜后肾错构瘤又称肾平滑肌脂肪瘤， 是少见的发生于肾脏的良性肿瘤。虽然肿瘤是良性的， 但由于肿瘤的大小会不同程度的影响患者的外观及正常生活， 所以需根据情况采用适当的手术治疗方式。本科收治1例腹膜后巨大肾错构的患者， 现将其护理体会报告如下。
1 临床资料
患者， 女， 37岁， 于2014年6月6日因“进食后胀痛不适6个月， 加重2 d”就诊入院。查体：腹部膨隆， 中上腹部可扪及一约36 cm ×17 cm×20 cm大小的肿瘤， 肿物边界欠清， 包膜完整。入院后完善各项辅助检查后， 术前诊断为： 腹部包块：性质待查， 脂肪瘤；肝脏血管瘤；左肾错构瘤。患者在气管插管全身麻醉下行腹膜后巨大肿物切除术+左肾切除术+脾脏切除术。
2 结果
患者如期手术， 术后基本情况稳定；术中摘除35 cm×
20 cm×10 cm的肿物， 术后病理检查为多发性血管平滑肌脂肪瘤伴灶性坏死；住院32 d。
3 护理
3. 1 术前护理
3. 1. 1 心理护理 患者既往有6个月病史， 曾在当地医院保守治疗， 腹部不适等症状仍发复发作。此次选择外科手术治疗方法， 患者心理负担较重， 担心肿瘤恶变、术中出现意外、术后生活质量下降等， 因此护士主动与患者沟通， 讲解疾病的相关知识， 术前、术后的注意要点， 消除患者对肿瘤及手术的恐惧心理。
3. 1. 2 术前准备 除术前常规备皮等准备外， 术前日给予流质饮食， 并予以口服林格氏液6000 ml行全消化道灌洗， 术前午夜后禁食。术日晨留置胃管及尿管。由于患者腹膜后肿物巨大， 在进行术前准备工作的同时， 应密切注意患者的生命体征的变化， 谨防肿物破裂引起的出血性休克。自发性破裂大出血的突出表现是一侧腰部剧烈疼痛， 有压痛、肌紧张， 同时出现进行性包块增大， 失血性休克[1]， 此时应做好抢救工作。术前30 min进行抗生素治疗后， 带备血6个单位、CT、MRI片入手术室。
3. 2 术后护理
3. 2. 1 生命体征的监测 患者由于术中失血3000 ml， 因此返回病区后应使用双通道快速补液， 并密切观察其生命体征， 持续心电监测、吸氧， 依据血压、脉搏、中心静脉压的变化， 综合三者的改变调节补液速度， 及早发现休克症状， 为及时治疗提供信息。患者持续心电监护及测中心静脉压（CVP）q.2 h.。3 d后各项指数均平稳。
3. 2. 2 术后体位和饮食 ①患者在气管插管全身麻醉完全清醒后拔除口咽通气管， 对答切题， 予薄枕略抬高头部， 取高半坐卧位， 以保持膈下位置抬高， 最大限度地预防脾切除术后膈下脓肿的发生 [2]。术后6 h即摇起床头20～30°， 足跟部置两只软枕加以固定， 防止身体下滑。待24 h后患者已能自己主观要求较舒适的体位时， 将床头摇起40～50°， 则以高半坐位为宜。绝对卧床休息2～3 d[3]。卧床期间指导患者进行有效咳嗽咳痰和适当的床上活动。下床活动后， 根据患者自身的体力和术后引流管引流情况决定活动量的大小。 ②患者
禁食至恢复肛门排气。该患者在术后第3天排淡褐色烂便1次， 后开始进食流质饮食， 于术后第6天开始进普食。
3. 2. 3 术后伤口观察 保持腹部切口敷料干燥， 由于患者肿瘤巨大， 而且手术中切除脾脏及一个肾脏， 为防止腹压变化， 给予患者伤口厚棉垫加压包扎， 并上腹带。密切观察伤口处有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染征象。如切口有渗血渗液及时更换敷料， 保持切口清洁干燥。拆线后观察伤口愈合情况， 患者出院时伤口愈合良好。
3. 2. 4 术后各引流管护理 患者术后留置胃管、膈下引流管、盆腔引流管、尿管。相应护理措施：保持引流通畅， 定时挤压引流管， 避免导管扭曲、受压， 妥善固定、防脱出。密切观察引流液的性质和量， 定时无菌更换引流袋， 防止逆行感染。各管道留置时间：胃管于肛门恢复排气后拔除；肾切除术和脾切除术后伤口引流管于2～4 d拔除；尿管一般于术后2～3 d天拔除。护士应向患者做相关知识的指导， 告之患者置管目的及时间和注意事项， 以取得患者配合。留置管道期间， 观察患者无引流管堵塞和脱出情况发生。
3. 2. 5 术后并发症的观察和护理
3. 2. 5. 1 出血的观察和护理 出血多是手术创面术后流血所造成。表现为伤口引流管短时间内引流出较多鲜红色液体、血条或血块， 伤口渗血多， 严重时出现出血性休克的症状[4]。术后应每1～2小时观察引流液的性状， 发现患者有出血现象， 及时报告医生处理， 并加快补液， 同时嘱患者绝对卧床休息， 保持引流通畅， 配合医生做好抗炎止血治疗， 必要时做好手术止血的准备。本文患者未出现出血现象。
3. 2. 5. 2 尿路感染的观察和护理 尿路感染表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难。原因为术后留置尿管时间长、脾切除术后机体抵抗力下降。处理方法[5]：①引导患者自主排尿无效后无菌留置尿管并严格执行无菌原则， 使引流袋低于尿路引流部位， 定时尿道口抹洗， 鼓励患者饮水2000～3000 ml/d， 以保证足够的尿量增加内冲洗作用。②按医嘱将抗炎， 尿道平滑肌解痉药同时使用。③请中医科针灸理疗协助缓解症状。④拔除尿管前指导患者进行膀胱功能训练。本文患者于术后12 d拔除尿管后出现尿潴留， 经各项处理治疗6 d后患者能顺利排尿。
3. 2. 5. 3 发热的观察和护理 发热原因：脾切除术后所致发热又称脾热。与手术热不同的是手术热是由于手术部位积血和手术创口组织分解产物吸收致手术后的发热， 体温多在37.5～38.5℃， 患者一般无明显自觉症状， 持续2～4 d恢复正常。而脾热是脾切除后机体的免疫功能受影响而在一定时间内发热；加之脾手术对机体是一次严重损伤， 体温多在38～40℃， 亦可<38℃， 持续1～4周， 应用抗生素治疗无效， 化验检查白细胞计数正常[6]， 经过一段时间后逐渐恢复正常。有时两者无明显区别。在护理上要密切观察病情变化， 如患者出现高热， 首选物理降温；一般用冰敷双侧腋窝及股动脉区， 或头部垫冰枕等。冰袋必须用大毛巾或包布后再给患者使用， 避免冰袋直接接触患者皮肤并做好交班工作；可用50%酒精擦浴。避免使用过量的解热药物。在物理降温效果不佳的情况下， 首先排除感染， 可遵医嘱在使用抗生素的同时加用适量皮质激素治疗。一般采用降温措施后必须密切观察体温变化， 每30分钟测体温1次， 并维持静脉输液， 以防患者因出汗过多而引起虚脱。在积极治疗同时， 做好健康教育工作， 让患者了解相关知识， 积极应对发热。术后24 h内注意观察腹腔引流管的引流情况， 并保持通畅。如引流不畅， 可用手挤压引流管， 必要时可用负压引流器引流；这对防止发热和感染有重要的作用[7]。本患者由于脾热于术后1～5 d出现体温波动在38～39℃， 术后6～14 d体温波动在37～38℃， 15 d后患者体温趋于正常。
4 小结
患者因腹膜后巨大肿物不仅影响外观更影响正常生活， 所以在术前需做好充分的准备工作；患者术后复原时间长， 易出现并发症通过此次手术患者一次失去左肾与脾脏两个器官， 肯定会担心日常生活质量下将， 除相应治疗外， 护理上更需注重心理护理， 鼓励患者配合治疗， 增强治疗疾病的信心。护士要严密观察病情， 减少术后并发症的发生， 为患者顺利康复创造条件。
