肿瘤患者经外周静脉穿刺中心静脉盲穿置管术后并发症的护理体会
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.174
肿瘤患者围手术期静脉高营养及术后化疗患者常常需要通过静脉注射的途径给予高渗性、高粘稠度、刺激性药物， 这些药物可引起静脉炎、局部组织坏死等严重的局部反应。PICC是一种有效、方便、安全的置管技术， 高渗性、高粘稠度、刺激性药物可以进入人体的大血管， 大流量和高流速的血液能迅速将高渗性、高粘稠度、刺激性药物稀释， 从而减少了高渗性、高粘稠度、刺激性药物对机体的局部刺激， 减轻了肿瘤患者因反复穿刺造成的痛苦和对局部组织、血管产生的损伤， 提高了患者对治疗的依从性[1]。本研究对本院2014年12月～2015年 9 月38 例肿瘤患者在围手术期静脉高营养、术后化疗行 PICC 置管期间进行了精心的护理， 取得了满意的效果。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本院2014年12月～2015年9月收治的38例肿瘤患者进行了PICC置管。男11例， 女7例， 年龄43～79岁， 平均年龄（61±6）岁；其中乳腺癌11例， 肺癌5例， 结肠癌17例， 脑胶质恶性肿瘤2例， 食管癌1例， 胰腺癌1例， 宫颈癌1例， 头静脉穿刺6例， 正中静脉穿刺6例， 贵要静脉穿刺26例；置管长度41～49 cm， 平均长度（45.0±1.3）cm， 留置时间21～211 d， 平均留置时间（116.0±31.7） d。
1. 2 方法 ①置管前准备：a.置管前查阅患者病历， 查看血小板计数、凝血四项， 有血栓史的患者需检查DⅡ聚体， 根据化验情况确定是否置管。b.征得患者及家属的同意， 签署知情同意书， 并向患者讲述PICC 置管的优点、方法、目的， 可能出现的并发症及置管前后注意事项， 做好患者术前心理疏导工作， 消除患者的思想负担， 达到置管过程中可以积极配合术者。c.选择血管， 选择粗、直、有弹性的血管， 避开肘关节及静脉瓣， 静脉首选贵要静脉， 其次是肘正中静脉及头静脉。d. 要消毒置管室， 置管室每日应开窗通风2次；用含有效氯500 mg/L的消毒液擦拭2次/d；紫外线照射消毒2次/d， 30 min/次， 置管前再次紫外线照射消毒30 min。e.嘱患者更换袖口宽松的衣服， 置管前1 h用温水或硫酸镁湿热敷穿刺侧手臂。②操作步骤：本院采用的PICC导管是美国巴德公司生产的规格为单腔4Fr的三向瓣膜PICC导管， 长度为60 cm。根据患者的病情及血管情况选择头静脉、贵要静脉、肘正中静脉进行操作， 患者体位采取去枕平卧位， 操作时要严格执行无菌操作流程， 头偏向穿刺侧， 下颌抵住肩部， 穿刺手臂外展90°， PICC管置入长度是测量穿刺点到对右胸锁关节+2 cm， 用0.5%的碘伏溶液对穿刺侧肢体进行整臂皮肤的消毒， 以达到最大化无菌屏障， 对穿刺侧肢体进行整臂皮肤的消毒， 在血管侧方进行穿刺， 先针尖刺入皮下在刺入静脉， 以免针尖斜面将血管刺穿， 见回血后降低角度进针少许， 固定针芯， 送人外套管， 用敷料压迫PICC导管尖端上方约1 cm处的血管， 退出针芯， 送至导管预计的长度， 外露5 cm， 将多余导管减掉， 置管成功后用思乐扣固定导管， 穿刺点用无菌敷料覆盖利于压迫止血， 然后用透明贴膜覆盖并固定， 严密观察患者生命体征及置管后的反应， 术后常规行X射线检查， 以确定PICC导管位置。
1. 3 判定标准 ①静脉炎患者表现为沿导管出现条索状红线， 局部肿胀、皮温高、有触痛。根据《护理学基础》中静脉炎的诊断标准判定机械性静脉炎[2]。②上肢浅静脉血栓患者表现为穿刺肢体皮肤出现水肿， 血管彩超检查证实有上肢浅静脉血栓形成。
2 结果
38例患者中33例按诊疗计划完成全程化疗及静脉高营养， 无并发症及不良事件发生；2例发生静脉炎， 外用局部涂擦喜辽妥或如意金黄散后好转；2 例发生上肢浅静脉血栓， 皮下注射依诺肝素钠注射液6000 AxaIU后恢复通畅。37例患者治疗结束拔管后穿刺处均愈合良好。
3 讨论
PICC置管被越来越多的医务人员和患者所接受， 病人的身心痛苦， 减少了对血管的损害， 提高了生存质量， 对于肿瘤患者， 更是一条生命通道， 通过对38例患者的护理工作的研究， 总结， 在PICC置管过程中对预防并发症及发生并发症后的护理有自己的一些体会。
3. 1 静脉炎的护理 ①置管前1 h用温水或硫酸镁湿热敷穿刺侧手臂。②严格按照无菌操作流程。③穿刺血管首选贵要静脉。④穿刺后送管时动作要轻柔缓慢以达到减轻对血管壁的损伤， 选择穿刺管时尽可能地选择细口径的导管， 减少对血管的机械性刺激， 并加强置管后的护理。⑤置管后密切观察穿刺点渗血及周围皮肤情况， 若发现有静脉炎发生的可能时要及时通知医生及时处理， 外用可局部涂擦喜辽妥或如意金黄散， 并用保鲜膜将穿刺处手臂包裹， 用湿热毛巾热敷， 防止水沾湿敷贴， 保持敷贴清洁干燥。⑥置管后24 h更换敷料， 若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料， 以减少感染的机会。⑦指导患者正确活动穿刺处肢体， 避免患者认为静脉炎后不能活动穿刺侧肢体的错误观念。⑧发生隧道感染应立即拔除导管， 将导管头端送检验科行细菌培养及药敏试验， 根据药敏试验全身应用抗生素， 局部加强换药。
3. 2 上肢浅静脉血栓的护理 ①严格按操作规程执行， 减少静脉炎的发生从而减少上肢浅静脉血栓形成。②血管内壁损伤时， 因为纤维蛋白层状累积， 极易形成静脉血栓， 所以置管前常规将导管浸泡到0～10 U/ml 肝素盐水中达到润滑导管的作用， 进而达到减少对血管的机械性刺激， 以免损伤血管内膜。③置管后护理人员应详细指导患者进行握拳松拳等肢体锻炼， 减少静脉炎发生率， 也可从事一般性日常工作， 促进血液循环， 减少血栓的发生。④置管侧肢体袖口不宜过紧， 以免影响血液循环。⑤皮下b.i.d.注射依诺肝素钠注射液6000AxaIU。护士应认真做好术前评估， 严格规范操作， 加强宣教， 密切观察并发症的先兆， 及时处理总结经验。
PICC置管穿刺术在肿瘤患者在手术静脉高营养、化疗上的应用具有操作简单、穿刺成功率高、留置时间长、方便护理、并发症少等特点， 不仅减少了药物对身体的刺激和降低了反复穿刺给患者带来的痛苦， 而且有效地提高了患者对治疗的依从性[3]。在临床实践过程中加强了护理人员对 PICC置管技术、并发症和护理方法的掌握， 对置入PICC导管的患者进行密切观察和精心护理， 可以预防和减少静脉炎、上肢浅静脉血栓的护理等PICC置管并发症， 延长PICC导管留置的时间， 减少患者的痛苦， 促进治疗的顺利进行[4]。值得临床应用和推广。
