急诊内镜下取除上消化道异物的配合与护理体会
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）13-0153-03
Cooperation and nursing experience of emergency endoscopic management of foreign bodies in upper gastrointestinal tract
LI Qionghui
Endoscopy Room of Ningde Municipal Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Ningde 352100， China
[Abstract] Objective To summarize the cooperation and nursing experience of emergency endoscopic management of foreign bodies in upper gastrointestinal tract. Methods A total of 63 patients who underwent removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract by emergency endoscopy at our hospital from July 2009 to March 2015 were included in this study. The clinical data for these patients were analyzed. Results The overall success rate for endoscopic removal was 96.8%（61/63）， with the foreign bodies' amount of 67. Conclusion Emergency endoscopic removal is a safe and effective treatment for foreign bodies in upper gastrointestinal tract.
[Key words] Emergency； Endoscopy； Foreign bodiesin upper gastrointestinal tract； Nursing
上消化道异物是临床常见急症，多需紧急处理，随着内镜技术的不断成熟与发展，内镜治疗上消化道异物具有方法简便、创伤小、禁忌证和并发症少、成功率高等特点，已成为治疗上消化道异物的首选方法[1，2]。为减轻患者痛苦，避免异物存留时间过长造成消化道黏膜损伤、梗阻、穿孔、出血等并发症的发生，我科通过急诊内镜及时将滞留于上消化道内的异物紧急取除。为了提高取除成功率，减少并发症，急诊内镜诊疗前应充分准确地评估病情，掌握患者的心理动态进行针对性的心理护理，加强医患沟通，取得患者的密切配合，根据异物的性质、形状、大小、种类及所处的位置选择并准备好内镜与附件。急诊内镜值班医生的操作技术水平、护士熟练的配合技巧以及医护之间的默契程度是异物取除安全、成功的重要保障[3，4]，现将有关配合技巧与护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
总结我院内窥镜室自2009年7月～2015年3月共接诊上消化道异物患者63例。经急诊内镜下成功取除61例67件，其中男38例，女23例，年龄6～82岁。异物滞留的部位、数量：食道异物41例42件，胃内异物16例21件，十二指肠异物4例4件。取除的异物有：鱼刺、鸡骨、花蛤壳、牛筋肉团、枇杷核、枣仁、李干、胃石、牙签、牙刷、义齿、塑料药膜、硬币、螺丝钉、缝衣针、金戒指、指甲钳、打火机等。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 （1）患者及家属的准备 详细询问病史，了解异物形成的原因、时间、种类与数量，评估患者的心理、生理状况、基础疾病等，行颈、胸、腹正侧位X线片或CT检查，禁忌钡餐检查，必要时采取三维重建技术[5]，明确异物的性质、形态、大小、滞留的位置以及与邻近脏器的关系、有无穿孔等，严格掌握内镜下取除异物的适应证与禁忌证。告知患者及家属（或单位领导）在内镜下取除异物的操作过程中可能发生的风险与并发症，如食道、胃、十二指肠黏膜损伤、出血甚至穿孔、皮下气肿、气胸、胸膜炎、腹膜炎、吸入性肺炎、窒息或取除失败等，以取得患者及家属（或单位领导）的理解，签署知情同意书[6]。做好患者的心理支持与关爱护理，解除其思想顾虑，指导患者如何配合以取得合作。对年龄小不能配合、精神高度紧张、预计诊治时间较长、痛苦耐受差、拒不配合的在押犯人、精神病患者、自杀者等特殊人群可在麻醉内镜下取除[7]。给予心电监护、血氧饱和度监测，低流量吸氧，建立静脉通道，准备好抢救药品及急救器材。（2）器械准备 OLYMPUS GIF Q（H）～260或FU JINON EG～250WR5（590WR）电子胃镜、圈套器、橡皮头型活检钳、透明帽、异物网篮、三爪钳、鳄口钳、塘鹅钳、鼠齿钳、胃石切割器、喷洒管、注射针、止血钛夹等。（3）术前用药 遵医嘱于术前5～10 min给予盐酸利多卡因胶浆10 mL（江苏济川制药有限公司，规格：10 g∶0.2 g，国药准字H10880008）或达克罗宁胶浆10 mL（扬子江药业集团有限公司，规格：10 mL∶0.1 g，国药准字H20041523）含服，以局部充分麻醉、润滑咽喉部并有效祛除胃内黏液泡沫[8]，保证视野清晰利于观察，减轻患者的不适感。 1.2.2 术中配合与护理 （1）患者取左侧卧位，有活动义齿应取下，嘱患者放松，佩戴加带口垫并咬紧，进镜至咽喉部时，嘱患者作吞咽动作以配合医生进镜；（2）进镜时应在内镜直视下循腔进镜，动作轻柔，发现异物即停止前进，尽量吸净腔内液体或内容物，必要时护士用生理盐水反复冲洗、抽吸，以使异物清晰显露；（3）注意观察异物的性质、形状、大小、种类及所处的位置，评估异物是否对黏膜、组织造成损伤，针对异物的特性选用适合的治疗附件，为避免锐利长条型异物如缝衣针、螺丝钉、义齿、指甲钳、牙签等对黏膜造成二次损伤，进镜前可在内镜先端套上透明帽[9]，调整角度选用塘鹅钳或鼠齿钳钳夹或圈套器套取异物的适当部位，尽量保持异物与镜身在一条直线上，使异物的一端进入透明帽内，此时异物会顺着食管方向随镜身一同退出[10]；（4）对植物类异物如枇杷核、枣仁、李干等可选用异物网篮、三爪钳或圈套器取出；对动物类异物，如鱼刺、鸡骨、花蛤壳等可选用鳄口钳、塘鹅钳或鼠齿钳取出，对牛筋肉团等食物团块类异物不易钳取或套取时可采用推挤食团入胃的方法将其推入胃腔[11]。对巨大胃石不能通过贲门者，可用胃石切割器将其粉碎，使结石由大变小至胃石直径<4 cm用圈套器或异物网篮取出，直径<2 cm的碎块可于术后口服碳酸饮料使其易于溶化、解体，通过肠道排出体外[12]；（5）对估计经过贲门、食道狭窄部特别是食道中段主动脉弓处有困难、安全性差的异物时不可强行退镜，应请胸外科会诊并在手术室做好手术准备的前提下进行[13]；（6）当退镜至食道入口及咽喉部时护士一定要套紧或钳紧异物，应特别注意防止异物松脱误吸入气管引起损伤、窒息或造成气管异物[14]，同时告知患者异物即将取除，鼓励其有效配合放松咽喉部，头向后仰以利于异物取出。
1.2.3 术后护理 术后禁食2 h后可进普食，如有十二指肠、胃、食道、咽喉部黏膜损伤者，可进半流质1～2 d后再进普食。嘱咐患者及家属术后应注意观察是否有胸痛、胸闷、气急、腹痛、黑便、出血、面色苍白、出冷汗等，发现异常情况应及时就诊，注意预防并发症的发生。疑有出血、穿孔、食道瘘者，应留院观察并按医嘱禁食、输液、消炎药物等治疗，严重者做好术前准备，必要时转外科手术治疗。
2 结果
本组63例患者经急诊内镜下成功取除异物61例67件，成功率96.8%，内镜下未发现异物2例，其中1例患者男性，42岁，主诉误吞鱼刺伴胸骨后刺痛3 d就诊，镜下仅见食管中段黏膜明显充血水肿、糜烂，反复多次观察未发现异物后退镜，但患者诉说胸骨后刺痛明显，患者表情痛苦，呼吸困难，收住入院再次CT扫描发现鱼骨已刺穿食管壁接近主动脉弓，转外科手术治疗。
3 讨论
上消化道异物是消化内镜工作中常见的急症之一，可通过采集病史、临床表现、X线及胃镜检查加以确诊，再根据异物产生的原因、性质、形状、大小、种类及所处的位置进行分类，判断该异物对患者的影响，确定是否通过内镜或外科手术治疗。对于已经引起消化道穿孔、有严重食道静脉曲张、合并有严重心、脑、肺等重要器官疾病或估计取除过程中不可避免地造成食道损坏等情况属于内镜取除异物的禁忌证[2]，不可内镜贸然试取，须外科手术治疗。
任何情况下食管腔内尖锐异物的停留时间不能超过24 h，否则发生透壁性糜烂、瘘管形成等并发症的危险将大大增加[5]。凡是锐利、硬质、巨大的异物一般不易自行排出或有毒的异物因存留时间过长易造成消化道黏膜损伤、梗阻、穿孔、出血、中毒等并发症甚至危及生命或易移行进入并嵌顿于下消化道造成低位完全性小肠梗阻就失去内镜取除的机会，均应及早行急诊内镜下及时将滞留于上消化道内的异物紧急取除[15]。本组有4例异物已移行至十二指肠得到及时取除。因此，只要无外科手术指征和内镜检查、治疗绝对禁忌证，上消化道异物取除的时间应越早越好。
内镜取除手术前应根据患者的年龄（幼儿、未成年儿童、老人、成年人）、状况（误吞、自杀、精神病、犯人）、愿意合作的程度以及异物的大小、形状、分类、滞留的部位、时间等充分、准确地评估病情。掌握患者的心理动态进行针对性的心理支持与配合指导，体现人文关怀，强调内镜治疗的安全、成功需要医护患三方的密切配合。加强医患沟通，落实知情同意，构建和谐的医患关系，避免医疗纠纷。
采用合适的麻醉方式（局部麻醉或全身麻醉），以保证患者安全、有效、防止并发症为前提，制定合理的个体化的治疗方案与护理配合措施[16]。特殊人群可在麻醉内镜下取除以提高患者治疗的依从性，降低治疗风险，保障治疗效果[6]。
在实施上消化道异物的取除过程中要特别谨慎小心，应根据食管的生理解剖特点，注意防范异物取除通过三个生理狭窄部时可能出现的风险与并发症的发生，因此，对内镜医生的操作技术水平、护士熟练的配合技巧以及医护之间的默契程度要求较高[3]，我科通过安排技术熟练、协作密切的医护人员参加急诊值班以提高医护配合的安全性与成功率，有效减少了并发症的发生。
本组有1例男性患者误吞鱼刺3 d后就诊，因食管中段黏膜组织充血水肿、糜烂出血而难以发现，但退镜后患者仍诉说胸骨后刺痛明显，表情痛苦，呼吸困难，可疑异物造成透壁性损伤，经过反复劝说患者将其收住入院再次行CT扫描发现鱼刺已刺穿食管壁接近主动脉弓，患者经外科手术治疗转危为安。因此，对于异物刺伤上消化道黏膜且滞留时间超过24 h，虽经内镜下反复观察后未发现异物者，应根据患者的主诉、症状、体征重新评估病情，进一步CT检查或三维重建技术再次作出判断以决定是采取嘱咐患者随诊还是留院观察，以避免异物未除而存留时间过长造成上消化道黏膜局部发生糜烂、溃疡、细菌感染形成局部化脓性炎症甚至引起菌血症而危及生命[2]。
术毕应常规再次进镜对上消化道进行全面探查，观察是否有小异物残留、消化道黏膜损伤、出血、穿孔等情况，以便及时发现异常采取相应的措施。对出血较多者可用1∶10 000去甲肾上腺素或生理盐水10 mL稀释凝血酶500万单位反复多次局部喷洒，注射止血应用1∶10 000肾上腺素，或使用止血钛夹以局部止血和夹闭小穿孔。 本次接诊63例患者均属于需要内镜下紧急取除范畴，成功取除异物61例67件，成功率达96.8%，未发生与内镜诊疗、护理相关的二次损伤、黏膜撕裂、大出血、穿孔、松脱误吸造成气管异物、窒息甚至死亡等严重并发症。因此， 急诊内镜下对上消化道异物进行早期积极的取除是安全有效的治疗手段[17]，可最大程度解除患者痛苦，避免严重并发症的发生。
