骨水泥机械手与手推注射法经皮椎体成形术的护理观察
[摘要] 目的 总结骨水泥机械手与手推注射法在经皮椎体成形术中的护理观察。 方法 选择2014年10月～2015年11月我院45例PVP病例根据随机原则分为应用手推法注射22例和骨水泥机械手23例，观察手推注射法、骨水泥机械注射法术中骨水泥渗漏发生例数、骨水泥的注射总时间、操作者的X线下暴露时间、术后2 d进行疼痛视觉类比评分（VAS），两种注射方法患者的心理、机体反应及医护患配合要点。 结果 两组患者心身反应良好，术中均无骨水泥渗漏发生，注射总时间手推法（3.5±0.6）min，机械手（4.8±0.7）min，注射总时间差异有统计学意义（t=2.97，P<0.05）；术者暴露时间手推法（4.8±0.8）min，机械手（1.9±0.4）min，t=15.48，两组术者暴露时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）；术后2 d疼痛视觉类比评分，手推法（2.2±1.2），机械手（1.9±0.8），差异无统计学意义（t=1.27，P>0.05）。两组病例注射操作均达预期效果。手推法注射属于近台操作，对患者的心理支持较好；机械手注射属于遥控操作，有利于精准控制注射时间、剂量及注射过程监控观察。 结论 做好医患沟通，医护配合，医护患三者协作，机械手代替传统手推法注射骨水泥符合医疗技术智能化的发展要求，也有利于减少术者的X线辐射剂量。医护患三方均能从中获益。
[中图分类号] R687.3；R473 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）13-0159-04
Nursing observation on percutaneous vertebroplasty via bone cement Manipulator and hand-push injection
SHAO Guonv1 ZHU Shengling2 SHAO Min2 FANG Hongwei2
1.Department of Invasive Technology， Zhejiang Chinese Medical University Affiliated Jinhua TCM Hospital， Jinhua 321017，China； 2.Department of Orthopedics， Zhejiang Chinese Medical University Affiliated Jinhua TCM Hospital， Jinhua 321017，China
[Abstract] Objective To summarize the nursing observation on percutaneous vertebroplasty via bone cement manipulator and hand-push injection. Methods 45 PVP cases treated in our hospital from October 2014 to November 2015 were randomly treated by hand-push injection （22 cases） and manipulator （23 cases）. The incidence of bone cement leakage， total time of bone cement injection， exposure duration under X-ray of the operator， and visual analogue scale（VAS） at 2d after operation in hand-push injection group and manipulator group were observed. The psychological and physical reaction， and cooperation of doctors， nurses and patients were compared. Results The psychological and physical reactions of patients in two groups were favorable. There was no leakage of bone cement during operation. The overall time of injection was （3.5±0.6）min in the hand-push injection group， and （4.8±0.7）min in the manipulator group. There was significant difference in injection time between two groups（t=2.97， P<0.05）. The exposure duration was （4.8±0.8）min in the hand-push injection group， and （1.9±0.4）min in the manipulator group（t=15.48）， which showed significant difference between two groups （P<0.05）. The VAS at 2d after operation was （2.2±1.2） in the hand-push injection group， and （1.9±0.8） in the manipulator group（t=1.27），which showed no significant difference（P>0.05）. Expected effect was obtained in both groups after injection. Hand-push injection was a kind of close-table operation， providing better psychological support for patients； while manipulator was a kind of remote operation， having advantages in precise control of injection time and dose， and monitoring of injection process. Conclusion With good doctor-patient communication， and cooperation between doctor and nurse， application of manipulator instead of hand-push injection of bone cement conforms to the requirement of intelligentization of medical technology， and facilitate reduction of X-ray exposure， which benefits doctors， nurses and patients at same time. [Key words] Manipulator； Injection； Vertebroplasty； Nursing； Radiation； Protection
经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是椎体骨质疏松骨折的微创治疗方法之一。骨穿刺成功后骨水泥的推注方法有手推法和机械手注射两种，早期骨水泥注射均采用手推法，随着智能医疗设备的发展，机械手注射法逐渐应用于临床[1]。我院于2014年10月～2015年11月，分别应用手推法22例和机械手注射法23例，共计45例PVP，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院于2014年10月～2015年11月椎体成形术患者45例；男8例，女37例，年龄63～93岁，平均77岁；T10～1213例，L1～4椎体32例。
纳入标准：①年龄≥60岁；②骨质疏松性骨折。排除标准：①多椎体骨折；②有其他部位原发肿瘤病史；③肺功能不良。
根据随机分组，分为手推法注射和机械手注射两组。手推法治疗PVP患者22例，机械手注射PVP 23例，所有病例均为单椎体骨质疏松性压缩性骨折；全部病例均符合PVP的适应证。
山东冠龙骨水泥注射器，山东冠龙骨水泥注射机械手，德国进口Osteopal V骨水泥，外科用不锈钢锤，0.7 mm×80 mm（麻醉用）注射针；影像设备为西门子AXIOM Artis FA数字化减影造影机（DSA）。一次性无菌介入包，椎体成形穿刺针，实心椎体钻，骨水泥注入器（手推法备4支，机械手注射时用1支），螺旋推进器及一次性机械手无菌保护套（50 cm×120 cm）各一，5 mL，10 mL注射器，单独包装消毒小尖刀片，9 cm×10 cm敷帖各一，配备铅衣、铅颈围、铅眼镜、铅帽、俯卧位用品。
1.2 手推法、机械注射的手术方法
1.2.1 手推法注射手术方法 采用注射骨水泥注入器。在DSA下，待患者压缩性骨折椎体穿刺成功后，采用山东冠龙1.5 mL注入器，医生在DSA机房床旁操作，采用人工手推注射方法，将调成糊状的骨水泥用10 mL注射器推入骨水泥注入器，备4管（通常推注3管）。待骨水泥拔丝后注射入骨折椎体，透视下观察注射骨水泥弥散情况。
1.2.2 机械注射的手术方法 机械注射的手术方法：采用山东冠龙医疗用品有限公司生产的骨水泥注射机械手。在DSA下进行病变椎体穿刺成功后，安置好骨水泥注射机械手，调骨水泥成糊状，倒入机械手的螺旋推进器，螺旋推进器一端连接骨水泥注入器排气，另一端接机械手，放注入器至穿刺针外套内，骨水泥注入器头端先放最深至椎体前缘1/3处。医生及机械手遥控器出手术室，全程在侧位透视下推骨水泥，边观察边推注，间歇退注入器，尽量使骨水泥填充均匀，弥散良好。在水泥固化前撤注入器，塞回穿刺针针芯，旋转，水泥发烫固化后拔除穿刺针。
1.3 术中护理配合
1.3.1 患者手术体位的选择 患者进入介入室严格执行手术安全核查，连接生命体征无创监护仪[2]。患者取俯卧过伸体位[3]。双臂置于肩部上方，向头部自然弯曲，头部垫软头圈，面部侧向一侧，抬高胸肩部及髂前上棘，使腹部悬空，有利于呼吸循环功能。安置体位时脊柱应保持水平，避免旋转和扭曲，足背部垫高，足趾离床，不受压，保持功能位，注意保暖。
1.3.2 患者手术定位 将DSA机C臂调整至最佳观察角度，符合正侧位透视椎体没有双边影，充分暴露术区椎弓根，在DSA导向下，用克氏针初步定位，用标记笔标上穿刺点，记住C臂旋转角度。患者体位是否正确、舒适，定位是否准确，关系到手术顺利与否。
1.3.3 严格执行无菌技术操作 打开一次性介入包，C型臂两端使用一次性灭菌保护罩，配合医生进行手术野消毒、铺巾、穿手术衣、戴无菌手套，局部麻醉至骨膜，椎体穿刺。护士给机械手套上一次性无菌保护套，调配骨水泥，装上机械手螺旋推进器，与手术助手一起安装连接好机械手。医生及机械手遥控器出手术室时，医生戴上第二双无菌手套，拿起机械手摇控器边推注骨水泥边看屏幕观察水泥弥散情况，骨水泥推注结束脱去表面手套，保持胸前区及手无菌，以便继续上台完成手术。
1.3.4 观察手术进程 护理人员必须了解手术进展：骨水泥针进针深度、骨水泥注入时间、骨水泥机械手注射情况、注入毫升数、弥散、范围以及骨水泥固化成形效果。关注患者术中机体、心理反应。
1.4 观察指标
护理人员记录手推法、机械注射法的术中骨水泥渗漏发生例数、骨水泥的注射总时间、操作者的X线下暴露时间，术后2 d进行疼痛视觉类比评分（visual analogue scale，VAS）。
1.5 统计学处理
所得数据采用SPSS17.0统计学软件，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
45例手术患者心身反应良好，均取得成功。两组均无骨水泥渗漏并发症发生。骨水泥注射总时间、术者X线下暴露时间、术后疼痛评分见表1。
注射总时间手推法与机械手注射比较，差异有统计学意义（P<0.05），两组术者X线下暴露时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术后2 d疼痛视觉评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
3.1 术前的基础护理与患者评估
由于椎体成形术采用局麻，患者意识清晰。大量椎体成形术护理文献[4-8]报道关注了围手术期的患者心理疏导，稳定情绪，增强治疗的信心，使患者做到心中有数，配合自如。
熟悉患者病情及手术方案是良好医患沟通的基础。护理人员术前与患者建立有效的沟通。简述手术室环境、术前注意事项、手术方式、手术体位、手术预期效果等，并针对患者所担心的问题进行耐心解释与说明，解除患者心理负担。术前除了心理护理外，另一重点是手术体位的耐受评估。需要指导患者行俯卧位耐受训练，逐步延长俯卧位时间，以适应术中体位，提高手术耐受力，以保证手术的顺利进行。告诉椎体成形术中骨水泥注入时有酸胀痛或发热感，鼓励患者一定能坚持。 3.2 术中患者的体位选择
手术常用体位有侧卧位和常规托架俯卧位及俯卧过伸体位。不同体位因关注角度不同各有优缺点。侧卧体位适宜对心肺功能不良的患者；俯卧体位有较好的手术操作视野，患者身体的稳定性有利于医生的术中操作。俯卧过伸体位，在过伸状态下，利用韧带、椎间盘的牵拉作用，使椎体容积增加。研究者报告在摆放体位后可达到较大程度的椎体复位，在有效减少骨水泥渗漏发生率方面也优于常规托架俯卧位[8]。
俯卧位手术体位要做好防止呼吸循环障碍、皮肤压疮、脊髓损伤等并发症，做好干预措施，控制并发症的发生[9]。体位安置后，要询问患者舒适与否，回答舒适后告之要坚持，有不适及时告诉医生，手术开始后不能随意活动。连接生命体征无创监护仪，检测生命体征[10，11]，加强心理支持。符合手术要求的舒适体位可提高手术耐受力，保证手术的顺利进行。本组患者采用俯卧过伸体位，由于重视术前评估及体位训练，尽管患者高龄，但耐受性良好，无并发症发生。
3.3 手推法与机械手注射的护理要点
手推法PVP手术，医生在操作室患者身旁X线透视下边观察边手工推注骨水泥。实际工作中为了减少X线辐射，医生常凭经验和手感压力间断盲推，发现骨水泥推注有压力异常或透视观察有渗漏时才停止注射。
机械手注射可动态观察骨水泥注射过程，且机械手推注速度均匀，计量准确，压力感应灵敏，发现渗漏可及时停止。但机械手注射的缺陷是医护人员不在患者身旁，患者的心理支持降低，所以注射前护理人员对患者的心理安抚应发挥重要作用。
机械手注射法无菌技术操作不容忽视。除重视手术者的术前洗手外[12，13]，设备的无菌管理也很重要。
机械手注射，医护人员进出手术间，活动范围大，要严格遵守无菌技术操作规程，护理人员对介入手术室实施预防感染精细化管理[14]。
机械手注射时机与手推法PVP不一样。机械手注射骨水泥宜早不宜迟，过晚极易造成手术失败。护理人员协助医生做好骨水泥的调配，做到骨水泥调配、注射器的安装、注射的衔接紧凑有序。
密切观察病情是保证手术安全的关键。骨水泥注入时，骨水泥粉、液发生聚合反应释放的热能刺激椎体周围感觉神经末梢反射性引起血压下降，注射中应密切注意患者主诉及监护仪显示的生命体征变化。注射时医护人员在控制室与患者对话，鼓励患者说出感受，比如是否有脚麻、胸胀等。注射中观察DSA监视器有无骨折裂缝渗漏、椎旁静脉引流等并发症。一般的渗漏通常不需手术处理[15]。本组对椎体成形术的病例进行术前充分评估，未发生骨水泥渗漏并发症。手推法与机械手注射法注射骨水泥术后2 d，疼痛视觉类比评分差异无统计学意义。
3.4 机械手注射符合医疗技术智能化的发展要求，医护患三方均获益
经皮椎体成形术是公认的一种治疗椎体单纯压缩性骨折的微创疗法[16]。因其创伤小，手术时间短，缓解患者疼痛效果好，中远期效果良好[17，18]，深受患者欢迎。但随着PVP手术病例增多，由于医生全程在DSA下操作，照射X线时间长，X线在体内累积，医生易产生畏惧心理。现脊柱外科医生的射线辐射危害逐步引起学者的重视[19]。王建儒等[20]研究了椎体成形术中不同辐射防护距离对手术者重要器官的辐射值，并强调了距离防护的重要性。银和平等[1]指出注射骨水泥环节采用机械手，明显减少了术者在操作室X线下暴露次数及医护接收的X线辐射剂量。李建哲等[21]改良低辐射方法采用透视总次数、术者X线下暴露次数等指标观察，两组之间辐射量比较差异有统计学意义。术者X线下暴露时间能更精确化地评价接受辐射的时间。本组病例采用术者X线下暴露时间观察手推法与机械手注射法之间X线辐射量有统计学意义。机械手注射法减少了医护人员的X线辐射剂量。
机械手注射骨水泥注射总时间比手推法略长，是因为机械手注射启动时间早（骨水泥成丝时开始），注射速度相对缓慢且均匀，医护人员动态观察骨水泥注入情况，也有利于保障患者骨水泥注入的安全性，在安全性与可控的辐射剂量之间寻找平衡点，实现患者利益最大化。机械手注射法医护人员在注射时脱离了X线辐射环境，获得了良好的感受，增强了医护应用微创技术（PVP）的积极性。
机械手注射PVP，符合医疗技术智能化的发展要求。手术的成功有赖于医护患三者的密切配合，三方均可在机械手注射PVP中获益。
