内镜切除胃黏膜下肿瘤的手术配合及护理
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.150
胃黏膜下肿瘤是消化道的一种常见病变， 部分来源于固有肌层甚至浆膜层的间质瘤是具有潜在恶性生物学行为的肿瘤[1] ， 传统认为是消化内镜治疗的禁忌证[2]。随着超声内镜的应用， 内镜器械的发展及内镜下穿孔闭合技术的提高， 内镜下切除胃黏膜下肿瘤技术逐渐成熟， 该研究回顾性分析了本科2012年5月～2015年4月收治的胃黏膜下肿瘤患者62例， 行内镜切除取得了较好的治疗效果。现将内镜手术配合及护理方法报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2012年5月～2015年4月本科常规胃镜检查时发现的胃黏膜下肿瘤患者62例， 男34例， 女28例， 年龄24～78岁， 平均年龄54.5岁， 病变部位：胃窦部14例， 胃体部11例， 胃底部36例， 胃角部1例， 瘤体长径6～40 mm， 术前CT或超声内镜评估无内镜治疗相关禁忌证收治住院。
1. 2 护理方法
1. 2. 1 术前护理
1. 2. 1. 1 患者准备 包括超声内镜、CT、心电图、出凝血时间等检查。常规前1 d 22：00后开始禁食禁饮。吸烟者术前1 d戒烟。告知镜下治疗方法及可能存在的风险和益处， 缓解患者紧张焦虑恐惧心理， 并签署知情同意及手术同意书。
1. 2. 1. 2 器械和药品：Olympus附送水电子胃镜、CO2泵、透明黏膜吸套、一次性黏膜切开刀（Dua刀、Hook刀等）、夹子装置、高频电装置、注射针、各种大小形状的圈套器、尼龙绳等。靛胭脂、肾上腺素、生理盐水（甘油果糖， 玻璃酸钠）。
1. 2. 2 术中护理
1. 2. 2. 1 巡回护士 核查患者各项资料， 监护并建立静脉通道。准备所需设备及器械药品， 调试各参数保证正常运行。摆人字体位头偏向术者， 取下义齿固定牙垫。观察生命体征， 根据需要补充器械药品。固定标本。
1. 2. 2. 2 手术护士 铺设无菌治疗台， 内镜前端安置透明黏膜吸套。①协助插镜， 待确定最佳视野和操作角度后， 递送氩离子束凝固器导管或Dua刀开始在病灶边缘以外0.3～0.5 cm处进行环形标记。②遵医嘱配置黏膜下注射液， 用20 ml注射器抽取适量接注射针排气后收针递送， 于病灶基底及标记点外侧出针进行多点黏膜下注射， 见病灶抬举明显后退针， 必要时重复注射。③病灶抬举满意后， 递送黏膜切开刀沿病灶边缘标记点外侧切开黏膜及黏膜下层， 不可随意伸出或缩回刀头， 出血要及时冲洗并电凝止血， 保证视野清晰。④根据病变形态大小选择相应的圈套器， 电切时护士应缓慢收紧圈套至病变切除， 不可用力过大造成机械切割。侵犯至固有肌层甚至浆膜层的需挖除病变或切除浆膜层。⑤创面处理：根据创面大小及方向用金属钛夹从创面两侧向中央完整缝合。⑥标本回收：用异物钳或吸引法取出瘤体， 测量并留取图像后固定标本送活检。
1. 2. 3 术后护理
1. 2. 3. 1 一般护理 按全身麻醉护理常规待麻醉清醒生命体征稳定后送病房， 常规抬高床头半坐卧位休息。
1. 2. 3. 2 饮食指导 根据创面的情况决定禁食时间及是否安置胃肠减压。本组术后禁食时间1～6 d， 28例安置胃肠减压， 无特殊1～3 d拔出胃管。未安置胃管的患者禁食24 h， 后由流质饮食开始逐渐过渡到半流质， 1周后渐改清淡易消化饮食， 少量多餐， 勿过热过饱。
1. 2. 3. 3 并发症的观察及处理 密切观察生命体征、腹部体征及呕血、黑便、胃管引流情况等， 本组术后均未发生大出血及穿孔。遵医嘱常规质子泵抑制剂抑酸、止血、保护胃黏膜治疗， 咽喉不适者含服含片2～3 d后症状缓解。
1. 2. 3. 4 术后随访 术后1、3、6、12个月复查内镜， 观察有无残留、复发、伤口愈合情况等， 必要时活检或超声内镜检查。
2 结果
62例患者中2例中转外科腹腔镜完成， 其余均一次性完整切除病变， 其中ESD31例， ESE26例， EFR3例， 术中出血量少， 3例“人工”穿孔缝合满意。瘤体长径6～40 mm， 均回收送病理。术后无出血及穿孔。随访胃镜和超声内镜1～12月未发现肿瘤残留及复发。
3 讨论
胃镜检查中胃黏膜下肿瘤时有发现， 患者治疗需求迫切。本组患者瘤体长径以30 mm以下的为主， 此类病变行内镜完整切除肿瘤， 更加微创[3]， 已逐渐取代外科手术[4]。内镜微创技术的不断发展不仅要求内镜医师具备熟练的内镜技术和丰富的治疗经验， 同时给内镜护士提出了更高的要求。内镜护士与医师配合的好坏是手术成功的关键之一。护士术前须充分做好准备， 调试好各种仪器设备及参数， 熟悉各种内镜器械、附件的性能及使用方法， 熟知手术流程， 以免因物品不齐或设备故障影响手术进程， 甚至带来不必要的损失。术中要沉着冷静执行医嘱， 重视操作的每一细小环节， 一旦发生出血或穿孔， 动作要快， 递送器械或释放钛夹等操作要稳、准确。应用Hook刀剥离时根据病变旋转勾子方向与病灶基底方向相反， 反复黏膜下注射， 始终保持病灶抬举， 有助于预防穿孔的发生。本组“人工”穿孔的3例穿孔直径约6～15 mm， 及时应用金属夹夹闭后无明显腹胀及气腹发生。1例创面达>30 mm， 采用双通道内镜钛夹技术联合尼龙圈进行荷包缝合[7]效果满意， 术后禁食6 d无出血穿孔发生。中转外科的2例均系早期开展该手术， 病变较大， 技术和经验不足造成。术后护理是决定手术是否彻底成功的又一重要方面， 尤其是禁食胃肠减压和生命体征、腹部体征的观察， 可以在第一时间反应患者是否出现并发症。护士必须重视每一个环节， 否则都会导致手术失败， 危及患者生命健康[7]。
综上所述， 内镜下胃黏膜下肿瘤切除是安全有效的， 避免了传统外科手术及腹腔镜手术创伤大、恢复慢、破坏其解剖结构与生理功能的不利因素， 同时充分的术前准备， 密切的术中配合及完善的术后护理对手术成功及减少术中术后并发症起着至关重要的作用。
