血酮检测在糖尿病酮症酸中毒患者急救中的应用与循证护理
【摘要】 目的：探讨血酮检测在糖尿病酮症酸中毒患者急救中的临床应用及循证护理效果。方法：100例糖尿病酮症酸中毒患者，采用随机数字表法均分为研究组和对照组。对照组采取尿酮检测，并给予常规护理，研究组采取血酮检测，实施循证护理。比较两组检测结果及血糖控制时间、酸中毒纠正时间、住院时间，记录两组心理健康、自我护理能力变化。结果：治疗后，研究组检测结果优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组血糖控制时间、酸中毒纠正时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组焦虑自评量表评分和抑郁自评量表评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组自我护理能力量表评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：血酮检测有利于指导糖尿病酮症酸中毒的临床治疗，实施循证护理有效改善患者的心理健康和自我护理能力。
中图分类号 R473.5 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）19-0093-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.19.049
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病较为严重的急性并发症，是指在各种因素诱导下，机体升高血糖的激素大量分泌，而胰岛素分泌缺乏，产生高血糖、高血酮症和/或代谢性酸中毒等[1]。DKA若诊疗不及时，增加不可逆神经损伤、脑水肿等发生率，严重可导致死亡，因此，快速检测血酮具有重要的临床意义。患者因其临床危害产生恐惧、焦虑、抑郁、紧张等不良情绪，因此病情治疗需要正确的生活方式干预，可见，护理干预在DKA的治疗中占有重要地位。研究认为，科学治疗与有效护理是救治DKA的关键[2]。循证护理（EBN）是随循证医学发展而来的，核心是遵循护理实证，运用护理实践经验，结合患者护理需求，提供个性化、高效的护理服务[3]。EBN已在临床广泛应用，在糖尿病的治疗护理中应用效果显著[4]，而在DKA中应用研究报道较少。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年10月-2015年12月100例DKA患者，入科时神智清楚，均符合WTO糖尿病酮症酸中毒的诊断标准，其中男57例，女43例；年龄31～65岁，平均（49.62±10.74）岁；病程2～17年，平均（10.24±5.67）年；1型糖尿病34例，2型糖尿病66例；文化水平：小学15例，初中35例，高中37例，大学13例；诱发因素：降糖药物使用不当61例，饮食因素22例，感染8例，原因不明9例。采用随机数字表法，将患者随机分为研究组和对照组，每组50例。两组患者的性别、年龄、病程、糖尿病类型、诱发因素、文化水平和既往史等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。100例患者均伴有不同程度恶心、乏力、食欲不振、呕吐、呼吸烂苹果味等，既往无精神、心理疾病，认知功能正常，无严重肝、肾、肺、心等脏器功能障碍。
1.2 方法
对照组运用硝普盐法检测尿酮，仪器为全自动尿液分析仪及配套试纸，并给予内分泌科常规护理，如病房环境、空气、温度及湿度、病情监护及血糖、血酮、电解质的监测等。研究组运用电化学发光酶法检测血酮，仪器为安妥超越血糖血酮仪（美国雅培公司），并给予EBN，具体方案和措施如下。
1.2.1 成立EBN小组 成立以护士长为核心的EBN小组，选拔护理骨干为组员，系统学习EBN概念、内涵、应用等，并掌握文献检索基本技能，经护士长考核合格后，进行本研究。
1.2.2 循证问题 小组全面了解患者的病情、既往史、家庭条件、社会关系、心理状况等，结合科室治疗特色、护理实践经验等，提出如下循证问题：（1）DKA；（2）血酮检测；（3）心理、精神；（4）自我护理。
1.2.3 循证支持与评价 将上述循证问题输入中国知网、万方数据资源、维普中文科技期刊全文数据库，检索相应文献资料，资料来源于科技核心期刊、中文核心期刊，排除省级、国家级普刊。小组认真阅读、分析、讨论，挑选有价值的文献实证，并就护理实证的科学性、实用性、有效性等进行讨论，结合科室护理经验，制定个性化、人性化的护理干预措施。
1.2.4 循证应用 （1）培训。小组进行血酮检测规范操作培训，能正确解读各数值意义，并进行考核，考核通过方能操作。（2）综合评估。小组通过询问病史和入院介绍，掌握患者的糖尿病病史、合并症、家庭情况、社会关系、人际关系等，评估患者的心理特点、性格特征和医疗依从性等，为护理方案的制定提供基础材料。（3）病情监测与护理。遵医嘱监测患者生命体征，给予患者胰岛素、吸氧等治疗，根据需要检测血酮、血糖、动脉血气、电解质等，维持内环境稳定。开放两条外周静脉通路或者行深静脉留置，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，记录尿量，避免低血钾。（4）心理干预。解释DKA的发病诱因、临床表现、治疗措施及预后等，打消患者的疑虑与担心，树立治疗信心。采取聊天、多巡视护理、听音乐、看电视、读书等方式，逐步减轻患者的焦虑、抑郁、紧张、烦躁等心理压力，耐心、热情地解答患者及家属疑问，多运用肢体语言，如微笑、抚摸、鼓励眼神等，鼓励患者说出内心烦闷，缓解精神压力。嘱咐患者多休息，避免体力、精神劳累，适当参与病房集体活动，指导家属参与临床护理，提供强有力的家庭支持，让患者感受亲情温暖，建立乐观心态。（5）健康教育。采取口头宣教、小卡片、健康手册、视频讲座等方式讲解DKA的防治知识，交代低血糖临床表现，逐步提高患者的认知能力和自我管理能力。重视饮食指导，遵循定量、定餐、定营养原则，合理饮食搭配，保证营养均衡、全面。加强运动指导，采用散步、慢跑、太极拳等缓慢运动方式坚持体能锻炼，运动前不宜空腹，随身携带饼干、糖果等，以便低血糖自救。
1.3 观察指标与评定标准 比较两组检测结果及血糖控制时间、酸中毒纠正时间、住院时间，记录两组护理前（入院第1天）后（出院前1天）心理健康和自我护理能力变化。心理健康采用Zung氏焦虑自评量表（SAS）和Zung氏抑郁自评量表（SDS）表示，均包含20个项目，分4级评分，共80分，分数与焦虑、抑郁程度呈正比[5]。自我护理能力采用自我护理能力测定表（ESCA）表示，该量表包含自我护理技能、自我概念、自我责任感、健康知识水平四项内容，共43个条目，总分172分，分数越高，表示自我护理能力越强[6]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 16.0软件对所得数据进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料用率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组检测结果比较
治疗前，两组检测结果比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，研究组检测结果优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组血糖控制时间、酸中毒纠正时间、住院时间比较
研究组血糖控制时间、酸中毒纠正时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者心理健康评分比较
护理前，两组SAS、SDS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；护理后，研究组SAS、SDS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组患者自我护理能力比较
护理前，两组ESCA评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，研究组ESCA评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
酮体是乙酰乙酸、β-羟丁酸（β-HBA）和丙酮的总称，其中β-HBA占比约7.8%，在DKA早期浓度上升速度最快，治疗期间，β-HBA不断分解为乙酰乙酸，尿酮检测易出现假阴性。血酮检测β-HBA采取末梢血，检测时间短，结果可靠，可用于DKA的早期诊断[7]。DKA是糖尿病的急性并发症，加重患者的躯体伤害，同时又增加心理负担。资料显示，患者缺乏糖尿病相关知识，不能正确、积极面对病情，没有科学掌握自我管理知识，是导致DKA发生的重要因素[8]。黎小霞[9]认为，在DKA救治中给予预见性护理，可有效降低并发症发生率，提高护理满意度。宁伶英[10]在DKA护理中予以健康教育，可明显缩短酸中毒纠正时间，提高DKA知识知晓率和护理满意度。因此，护理干预在DKA救治中起着重要作用。
本研究显示，研究组检测结果优于对照组，且血糖控制时间、酸中毒纠正时间、住院时间显著少于对照组，提示血酮检测较尿酮检测更准确、可靠，同时还可为临床治疗提供参考，缩短治疗时间。葛勤敏等[11]认为，规范血酮检测可减少DKA的误诊率，提高DKA的治疗效果，本研究也证实了这点。本研究显示，研究组SAS、SDS评分明显低于对照组，提示EBN明显改善DKA患者的负性情绪，与马少姜[12]的报道相似。患者焦虑情绪经过下丘脑-垂体轴刺激血糖升高，而抑郁情绪则抑制胰岛细胞活性，减少胰岛素分泌，减少糖代谢，不利于DKA病情控制与缓解。EBN本质是以患者为中心，以科学实证为依据，改进现有护理流程或方案，提高护理质量，更好地为患者服务。研究组通过文献检索循证护理问题，筛选最有价值的护理实证，并结合本科室护理实践经验，充分考虑患者的意愿和价值，给予个性化的心理干预措施，有效改善了患者的焦虑、抑郁情绪。朱秀清[13]在老年糖尿病护理中运用EBN，明显降低患者的SAS、SDS评分，改善了患者的生活质量。本研究不但重视个性化心理护理、治疗护理和饮食指导，而且采取综合评估和人性化健康教育，使上述护理更具针对性，护理效果更佳。本研究显示，研究组ESCA评分显著高于对照组，说明EBN显著提高患者的自我护理能力，罗义华等[14]的研究也证实了这点。EBN是一种有计划、有目的的护理活动，特别是给予的个性化健康教育，可有效提高患者对DKA的认知水平，富有亲情和关爱的家庭支持和人性化的心理护理，增强了患者对治疗的信心，这些均有助于增强患者的自我护理能力。另外，研究组发挥集体的力量，让患者了解DKA的基本知识、胰岛素治疗、饮食指导和适当锻炼，提高了治疗依从性，在实践中不断提高自我护理能力。EBN是随循证医学不断发展的一种新型护理模式，它要求护理人员及时查询最新研究成果，结合护理实际和患者情况，予以不断完善[15]。然而，临床护理工作量大，人员相对短缺，无法及时了解最新护理进展，在一定程度上影响研究结果。
综上所述，血酮检测明显提高DKA的诊断水平，缩短治疗时间，而给予EBN明显降低DKA患者的SAS、SDS评分，改善心理健康，提高ESCA评分，增强患者的自我护理能力，值得在内分泌科应用。
