中国医学创新目次胸壁分离新方法在经胸乳径路腔镜甲状腺手术中的应用效果
【摘要】 目的：探讨胸壁分离新方法在经胸乳径路腔镜甲状腺手术中应用效果。方法：选取2013年1月-2016年1月本院收治的135例颈前肿物患者作为研究对象，随机分为对照组68例和观察组67例，对照组给予传统胸壁分离方法，观察组给予胸壁分离新方法，比较两组手术一般情况、疼痛程度、伤口引流量及术后并发症。结果：观察组患者术中皮下剥离面积明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），而两组手术时间和术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组患者术后24 h疼痛程度和伤口引流量均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）；观察组患者术后皮肤淤斑发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组一过性声音嘶哑和低钙性抽搐的发生情况比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：胸壁分离新方法能够减轻术后疼痛，降低并发症发生率，提高手术的效果。
【Abstract】 Objective：To investigate the application effect of chest wall new separating method in endoscopic thyroid operation.Method：From January 2013 to January 2016，135 cases of anterior cervical tumor were selected as the research objects，they were randomly divided into the control group of 68 cases and the observation group of 67 cases.The control group was given conventional chest wall separation method，while the observation group was given the new chest wall separating method.The general operation conditions，pain degree，wound induced flow and postoperative complications of two groups were compared.Result：Subcutaneous dissection area of the observation group was significantly less than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.01），but there were no significant differences of two groups in the operation time and the amount of bleeding during operation（P>0.05）.The pain degree and wound induced flow of postoperative 24 h in the observation group were significantly better than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The postoperative incidence of skin ecchymosis in the observation group was lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05），but there were no significant differences of two groups in the transient voice hoarse and hypocalcemic tetany（P>0.05）.Conclusion：Chest wall new separating method can relieve postoperative pain，reduce the incidence of complications and improve the operation effect.
【Key words】 Breast path； Chest wall separation； Endoscopic thyroid operation
First-author’s address：The Seventh People’s Hospital of Nanhai District in Foshan City，Foshan 528247，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.014
经胸乳径路腔镜甲状腺手术（Endoscopic thyroid operation）的手术适应证范围广泛，甲状腺暴露清楚，术后瘢痕较小，但其手术时间较长，剥离的创面面积大，因此术后患者的疼痛程度较重，持续时间长[1-3]。为了不影响腔镜甲状腺手术的精确性，又能减少胸壁剥离创面的大小，同时尽量避免对胸壁血管、神经的损伤，本院选取67例颈前肿物患者，采用改进胸壁分离方法对其进行腔镜甲状腺手术治疗，取得了满意的结果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1月-2016年1月本院普通外科收治的颈前肿物患者135例，所有患者入院后均经彩超或CT确诊为甲状腺良性占位性病变。采用随机数字表法分为观察组67例和对照组68例。两组患者在性别、年龄及肿块最大直径一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。 1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）单侧甲状腺肿块；（2）肿块最大直径<4 cm；（3）经彩超或CT确诊为甲状腺良性占位性病变；（4）颈部淋巴结未见肿大；（5）不伴有甲状腺功能亢进。排除标准：（1）曾有颈部手术史；（2）彩超或CT提示恶性肿瘤可能性大；（3）高功能腺瘤；（4）合并心功能不全，肝、肾功能障碍，高血压及糖尿病等全身性疾病。此次试验已经医院伦理学委员会研究批准，并且所有患者均签署知情同意书。
1.3 手术方法
1.3.1 术前准备及麻醉 两组患者术前对心脏、肺、肝及肾功能进行评估，并给予血常规、凝血三项、血离子等检查，对患者的甲状腺功能进行测定，并给予甲状腺彩超或CT扫描，纤维喉镜检查判断声带功能。手术进行前采用气管插管对患者进行全身麻醉，嘱患者仰卧位，颈肩部垫高，头向后仰，双腿分开，用记号笔画出甲状腺肿物的位置和轮廓，并标记胸锁关节的位置。于胸骨前乳头连线中点旁1 cm处作一10～12 mm切口，然后分别与两个乳晕上缘作5 mm的切口。
1.3.2 手术空间的建立 使用注射器向中央切口处胸壁分离的范围里注射由生理盐水和肾上腺素配置好的“膨胀液”200～250 mL。随后使用甲状腺玻璃棒进行钝性分离，分离时从中央切口由皮下筋膜向胸壁上部进行扇形的钝性分离，然后置入Trocar 10 mm，压力6～8 mm Hg，建立气腔，在两侧的切口置入Trocar 5 mm作为主、副操作孔。在腔镜的直视下，在胸壁深筋膜的无血管区域建立胸壁操作空间，使用超声刀向上分离至胸骨切迹，向下分离至胸骨角下1～2 cm，向两侧分离至胸锁乳突肌外侧。胸壁的操作空间建立完成后，继续向上分离建立颈部操作空间，向上分离至甲状软骨下缘，向两侧分离至胸锁乳突肌外侧。观察组使用注水针向已经形成的
3个Trocar切口内沿着皮下深筋膜的浅层穿刺至胸骨角上侧计划中的胸壁操作空间，注入50～100 mL的“膨胀液”。随后使用甲状腺玻璃棒进行钝性分离，但不进行扇形的钝性分离。于3个Trocar切口处建立3条隧道，向胸壁操作空间会师，各个Trocar间的区域不进行分离。
1.3.3 甲状腺肿物切除 切开颈白线，沿着甲状腺的外科背膜逐渐分离双侧的肌肉组织，牵拉并暴露甲状腺组织。使用超声刀沿着甲状腺背膜切除，将切除的甲状腺组织取出，送去做病理检查。随后采用“8”字缝合的方法缝合颈白线，留置引流管，缝合伤口。
1.4 观察指标 观察并记录两组患者术中皮下剥离面积、手术时间、术中出血量，术后24 h疼痛程度、伤口引流量，术后皮肤淤斑、一过性声音嘶哑及低钙性抽搐等并发症的发生情况。
1.5 统计学处理 使用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义，以P<0.01为差异有显著的统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中皮下剥离面积、手术时间及术中出血量比较 观察组患者术中皮下剥离面积明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），而两组手术时间和术中出血量比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2 两组术后24 h疼痛程度及伤口引流量比较 观察组患者术后24 h疼痛程度和伤口引流量均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01），见表3。
2.3 两组术后并发症比较 观察组患者术后皮肤淤斑发生率低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），而两组一过性声音嘶哑和低钙性抽搐的发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
3 讨论
3.1 改进胸壁分离方法创造操作空间的解剖学基础 人体有6对胸廓内动脉的穿支和肋间神经前皮支在胸骨外侧缘1 cm左右处的深筋膜和浅筋膜处穿过。因此，传统的手术空间建立方法从中央10 mm左右切口由皮下筋膜向胸壁上部进行扇形的钝性分离，其剥离的范围包含了4对以上的胸廓内动脉的穿支和肋间神经前皮支[4-5]。对胸壁分离方法进行改进后，中央10 mm切口完全于胸骨体上方潜行，采用建立隧道的方式完全避开了6对胸廓内动脉的穿支和肋间神经前皮支。而双侧5 mm的小切口隧道的建立自外侧向内侧斜行穿过，最多能够损伤到2对胸廓内动脉的穿支和肋间神经前皮支。因此，从解剖学角度来说，对胸壁分离的方式进行改良，不仅能够减少手术术中的出血量，也可以有效的避免术后胸壁神经的损伤和感觉异常的情况发生。
3.2 经胸乳径路腔镜甲状腺手术中改进胸壁分离方法的意义 10余年来，相对于传统Kocher切口开放术式的所谓“微创甲状腺手术”（minimally invisive thyroidectomy）蔚然成风，随着技术的进步衍化出了包括单孔内镜、机器人、经自然孔道甲状腺切除术等不下20多种不同径路、不同类型的手术方式[6-9]。由于远离颈部、切口相对隐蔽，颈外途径的甲状腺手术非常迎合占主要患病群之青年女性的美容要求，达到了所谓的心理微创[10]；经胸乳径路腔镜甲状腺手术的手术适应证范围广泛，甲状腺暴露清楚，术后瘢痕较小，但其手术时间较长，剥离的创面面积大，因此术后患者的疼痛程度和持续时间都劣于传统开放性手术[11-12]。为了不影响腔镜甲状腺手术的精确性又能减少胸壁剥离创面的大小，同时尽量避免对胸壁血管、神经的损伤，改进胸壁分离方法的腔镜甲状腺手术应运而生。改进的胸壁分离方法通过3个Trocar切口处建立3条隧道，向胸壁操作空间会师达到了缩小剥离面积的目的。本研究结果显示，观察组患者术中皮下剥离面积明显小于对照组（P<0.01），术后24 h疼痛程度和伤口引流量均明显优于对照组（P<0.01），术后发生皮肤淤斑率明显低于对照组（P<0.05），说明改进胸壁分离方法使手术的创伤面积减小，术后出血量降低，同时降低了患者术后疼痛，具有微创意义。观察组手术时间、术中出血量、一过性声音嘶哑及低钙性抽搐的发生情况与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示改进胸壁分离方法的手术与传统方法手术效果基本相同，是一种可靠、安全的手术方式。 3.3 改进胸壁分离方法创造操作空间时的体会 改进胸壁分离的方法操作时器械于隧道内潜行，不够灵敏，因此两侧和中央切口距离不宜太近，7～8 cm为宜，同时用超声刀将隧道和操作空间的链接处稍作分离可以提高手术的流畅性[13-15]。皮下空间的建立需采用专用拨棒，其钝头设计不易损伤血管，分离层面紧贴胸骨表面。经腋窝入路虽美容效果较好但手术空间局限，操作困难，故笔者均采用经上胸壁径路，因为在手术瘢痕同样可被内衣掩盖的情况下，分离皮瓣的范围小，创伤小，是美容和微创的一个良好结合[16]。腔镜甲状腺切除的顺序与开放术式基本相同，值得指出的是不论游离甲状腺上、中、下血管，都应紧贴甲状腺进行，才能有效避免神经和甲状旁腺损伤，因血管和神经之间不论相距多近，总是有间隙的，只有越贴近甲状腺腺体，这个间隙才会越大，操作才越安全，超声刀可能存在的热传导损伤几率才会越小[17]。
3.4 经胸乳径路腔镜甲状腺手术中改进胸壁分离方法的适用范围 21世纪随着微创技术在外科各个专业领域的蓬勃发展，腔镜手术已不仅仅局限于胸腔、腹腔等自然腔隙，其在浅表器官如甲状腺外科领域的应用也得到了长足的发展。目前，经胸乳径路腔镜甲状腺手术中改进胸壁分离方法的技术尚不成熟，因此对于手术时采用此种方法进行手术的患者选择较为严格[18]。但从理论上来说，随着外科手术技术的不断成熟，改进胸壁分离方法的适用范围将会不断扩大，等同于经胸乳径路腔镜甲状腺手术的适用范围，其适应证包括：（1）甲状腺囊肿；（2）甲状腺腺瘤；（3）孤立性毒性甲状腺结节；（4）结节性甲状腺肿（直径<5 cm）；（5）早期甲状腺乳头状癌或滤泡状癌，无淋巴结转移的患者。禁忌证包括：（1）巨大的甲状腺肿；（2）颈部手术史；（3）甲状腺恶性肿瘤伴转移；（4）凝血功能障碍；（5）甲状腺术后复发、伴甲状腺功能亢进、甲状腺炎[19]。
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