全身麻醉剖宫产术的护理对策分析
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）06（c）-0159-03
[Abstract] Objective To guide the clinical nursing， nursing experience in 180 cases of anesthesia for caesarean section maternal summarized. Methods July 2013 to December 2015 in our hospital 180 cases of maternal general anesthesia， cesarean section， and statistical analysis of risk factors for cesarean section anesthesia reasons， surgery and anesthesia， and nursing experience nursing summary. Results All women are safe childbirth without anesthesia accidents. 47 （25.7%） cases of neonatal asphyxia. Conclusion To closely monitor and guard against the risk of intraoperative factors， do the preparatory work， reasonable arrangements for nurses to ensure the safety of mothers and newborns， and ensure the smooth flow of aid.
[Key words] Broken cesarean surgery； General anesthesia； Rsk factors； Nursing
椎管内麻醉是剖宫产术的主要麻醉方法，在某些条件下有必要对患者进行气管插管全身麻醉。在剖宫产手术中，对产妇的全麻可能会导致产妇麻醉并发症或新生儿窒息，因此风险很大[1-2]。手术室护士应当充分认识到剖宫产术中全麻要面对的风险，在围术期做好护理的准备与配合工作。该研究方便选取2013年7月―2015年12月在该院行全麻剖宫产术的180例孕妇，将配合护理的经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取2013年7月―2015年12月在该院行全麻剖宫产术的180例孕妇，产妇年龄19～20岁，平均（28.3±5.6）岁，体重56～83 kg，平均（65.0±8.6）kg，孕周33～42周，平均（37.2±2.2）周，手术时间33～42 min，平均（64.0±16.3）min，从开始麻醉至患者完全清醒拔管的麻醉时间36～210 min，平均（80.3±19.2）min。全身麻醉实施原因见表1。该研究经过该院伦理委员会批准，患者或家属均签署了知情同意书。
1.2 麻醉与手术方法
为了防止出现麻醉意外，术前剖宫产产妇禁饮2 h、禁食8 h，在急诊进行剖宫产产妇均为饱胃，除了门诊小手术外都要遵守这一规定。进行血常规、凝血功能检查、生化全套准备，血小板减少产妇准备血小板6U、红细胞2U，重度子痫昏迷患者准备2U红细胞。左侧上肢静脉开放，同时开放重度子痫、血小板减少、心脏病产妇颈内静脉。采用指脉搏氧饱和度、无创血压心电图进行麻醉检测。准备包括盐酸纳洛酮（北京华素制药）、0.01%肾上腺素（山西振东泰盛制药）、5%碳酸氢钠等复苏药物，与新生儿喉镜、吸痰管、2.5-3号气管导管、新生儿复苏专用吸引器等。产妇进行常规吸氧，铺上消毒毛巾，医生进行切皮，静推1 μg/kg瑞芬太尼（恩华药业）、1 mg/kg司可林（上海旭东海普药业）与3 mg/kg丙泊酚（西安力邦制药），意识消失进行手术。百分之百氧气面罩吸氧去氮，插入产妇气管导管，采用麻醉呼吸机进行机械呼吸。
开始手术到新生儿分娩的时间为4～8 min，平均（4.6±0.7）min。分娩后进行吸入七氟烷、静推2 μg/kg芬太尼加深麻醉；由新生儿科医生对新生儿状况进行评估。共对48例窒息新生儿进行了复苏，占比26.7%。产妇术中出血400～3 100 mL平均（860±210） mL，大出血共有12例，出血量为1 500～3 000 mL。导致产妇大出血的因素包括：凝血功能障碍、宫腔胎盘植入、血小板减少所致出血、产后宫缩不良等等。产妇苏醒开始拔管，把产妇送到病房交接班。转回病房的标准如下：①心电图无T、S-T波改变与严重心率失常；②脉搏与血压稳定时间超过30 min；③呼吸平稳，可咳嗽与深呼吸，SaO2大于95%；④能正确回答问题，定向力恢复，意识清醒。
1.3 临床预后
该研究中所有产妇都平安地度过了手术，未发生任何意外。进行了处理大出血的准备，如B-lynch缝合法缝合子宫与宫腔纱条填塞，5例产妇经过上述二项止血处理无效，后行下髂内动脉栓塞介入术，2例行子宫全切除术。1 min新生儿窒息48例。apgar评分见表2，把新生儿送至新生儿科进行观察治疗，apgar评分小于7分的患者送至PICU进行治疗。表3中列出了其中出现的风险事件。 2 讨论
2.1 心理护理
产妇通常对全麻产生恐惧忧虑的心理，主要是担忧新生儿的安全。所以，在产妇被推进手术室时，要仔细做好产妇的心理疏导工作。要让产妇明白，医疗团队（包括产科、麻醉科、新生儿科、手术室的人员）完全可以保证产妇安全。告知产妇相关生产的专业知识，如：目前新型的全身麻醉剂产生麻醉作用并不通过胎盘，现有的分娩技术非常成熟，可使在最短的时间内使新生儿顺利出生，因此，麻药对新生儿的影响可以忽略不计。面对重度子痫和脐带脱垂的产妇，要让其了解，在手术前胎儿可能会有宫内缺氧，出生时可能发生窒息[3]，但是医生与护士已经对此做好了充分的准备，可以充分保障新生儿与产妇的安全；对于有精神疾病产妇，要向产妇家属了解诱发产妇精神障碍的因素，以避免术中对其产生不良语言刺激；对于包括皮肤消毒、留置导尿、静脉穿刺等会带来刺激的操作，必要时可在产妇家属的陪伴下进行。总之，要考虑多种术前因素，对产妇做好思想工作，争取得到产妇最大程度配合，保证手术一次成功。结果也表明，通过该研究护理人员的详细讲解，产科医师熟练的手术技巧，圆满完成了精神分裂产妇的静脉穿刺与留置导尿。
2.2 产前安全检查
全身麻醉实施前，护士需要核实产妇是否佩戴金属饰品、发夹及义齿，如果有则必须摘除。对于如精神分裂、意识障碍、产前子痫等极度不配合或意识欠清醒的产妇，护士要保证安全，避免出现导尿管拔出、静脉输液管脱出、坠床等意外发生。要安放开口器以避免意识障碍产妇舌头咬伤；对于精神分裂症产妇要舒适妥善固定产妇四肢与躯体。将心力衰竭产妇投稿脚低位放置，严格控制输液量。如果产妇发生胃排空延迟或饱胃，要尽量避免进行全麻诱导时产妇出现返流误吸，要把这类产妇做为饱胃处理。在麻醉前为其准备好粗大胃管、吸引装置。保证装置运转良好，随时待用，也可以准备好第二套吸引装置。
2.3 麻醉时护理
全麻诱导时，产妇护士必须关注产妇可能发生返流误吸与困难呼吸道[4-5]。由于可能存在颈部段或者肥胖等原因，产妇发生困难呼吸道的概率远远高于一般患者。产妇由于颈部较短、肥胖等因素，因此困难呼吸道发生率远高于一般患者。该研究有18（10%）例产妇发生插管困难。护士要有娴熟的呼吸道控制技术，可协助医生实施托下颌骨、压迫环装软骨等方法保持呼吸道畅通。如果发生产妇返流呕吐现象，护士要立即进行吸引口腔处理，产妇进行头低位放置，将头偏向一侧以保证呕吐物顺利从口腔流出，以免进入呼吸道。该研究中对全麻诱导工作进行了充分细致的准备，因此未出现呕吐物返流窒息现象。
2.4 术中护理
胎儿分娩后，24 h内产妇阴道出血量超过500 mL定义为产后大出血（WHO定义），大出血发生率通常为2%～3%。该研究中剖宫产术产妇出血量为400～3 100 mL平均（860±210）mL，大出血共有12例，发生的原因与如产前子痫、血小板减少等产妇合并症有关。褚兰华等[6]的研究表明，有合并症与产前子痫的急症组出血量为（609.58±398.24）mL，大出血有10例，这与该研究是一致的。全麻手术出血量显著高于椎管内麻醉出血量，但全麻对剖宫产术中、术后出血量的影响还不明确。护士要对有可能出现术中大出血的产妇做好治疗准备，对重度子痫患者准备红细胞，对合并血小板减少的产妇贮备好血小板和红细胞。并备好宫缩药物、宫腔填塞无菌纱条、热盐水等。如发生大出血则立即进行大量输血。术前要进行核对血型、联系血库取血、加温加压输血等准备工作。该研究发生47（25.7%）例新生儿窒息，王新德等人的研究中也出现15（34.8%）例新生儿窒息，可见，新生儿窒息也是全麻剖宫产术需要面对并妥善解决的另外一个重要问题[7]。因此，术前护士应当准备好5%碳酸氢钠、盐酸纳洛酮、肾上腺素等急救药物，及气管导管、喉镜、面罩、吸引装置等新生儿急救工具和设备。及时对辐射台进行预热。如出现新生儿窒息，应立即召唤有新生儿复苏经验的护士参与急救工作，以配合麻醉医生有效、及时、迅速地进行新生儿心肺复苏。如有效且迅速进行产妇与新生儿的急救就必须术前进行充分的准备。
2.5 苏醒期的护理
产妇麻醉并发症多发于全麻诱导剂苏醒的阶段，该研究中产妇苏醒期呕吐有9（5.0%）例，基本都是急诊的饱胃产妇。其中包括6（3.3%）例苏醒期躁动产妇，均为精神分裂症产妇。8（4.4%）例苏醒延迟产妇，主要是大出血产妇或手术时间超长的产妇。24 h开放麻醉苏醒室在基层医院较少，都在手术室进行全麻苏醒。因此，护士要密切配合麻醉医生，细心观察并迅速有效处理麻醉并发症。相关措施包括：①苏醒延迟产妇：关注水电解质平衡，做好保暖；②精神分裂症产妇：舒适、妥善进行固定躯体，避免发生不良刺激，保持环境安静与导尿管通畅，进行有效阵痛；③急诊饱胃产妇：吸引装置要有效、待用，注意腹胀、恶心、频繁吞咽等动作，这些都是呕吐前的症状[8-10]。总之，对于术中出现的异常情况与特殊病种产妇，护士要严密监控，及时充分应对苏醒后出现的麻醉并发症，使产妇顺利度过全麻苏醒期。
综上所述，该研究对在该院进行全麻的剖宫产产妇麻醉期的风险因素进行了全面分析，介绍了，麻醉剂手术的护理经验，结果表明，要严密监控并防范术中出现的风险，充分做好各项应急准备，包括预先配置护理人员，充分保障患者安全，使手术能够顺利进行。
