国内妇产科临床药学工作现状与分析
[中图分类号] R984 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（b）-0044-06
Present situation and analysis of domestic obstetrics and gynecology clinical pharmacy work
DU Jing1 LIU Yang2 FENG Meimei2 HE Ke2 GU Liya2 ZHANG Na2
1.Department of Clinical Pharmacy， the Fifth Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province， Shijiazhuang 050021， China； 2.Department of Clinical Pharmacy， the Fourth Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China
[Abstract] Clinical pharmacy is a subject which takes patients as research centers and provides safe and effective drug treatment. Pharmacists play an important role in rational drug use in clinical departments. In this paper， the retrieval of clinical pharmacists in obstetrics and gynecology professional pharmaceutical care， pharmaceutical consultation and drug intervention， to carry out the evaluation， perioperative medication consultation， prescription medicine audit work reported in the literature， combined with their own work experience and professional analysis of clinical pharmacy work mode and innovation， to provide ideas for the development of obstetrics and gynecology professional clinical pharmacy work.
[Key words] Clinical pharmacy； gynecology and obstetrics； Pharmaceutical care； Pharmaceutical consultation； Medication analysis and intervention； Specialization
妇产科是临床医学四大学科之一，主要研究女性生殖器官疾病的病因、病理、诊断及防治，妊娠、分娩的生理和病理变化，生殖内分泌，计划生育及妇女保健等。妇科疾病特指女性生殖系统所患的疾病，大多涉及药物治疗；怀孕期间药物在体内动力学发生改变，分布、吸收、代谢和排泄均会有所不同，有些药物有毒性和致畸性，易造成流产或畸形，不适宜怀孕妇女应用；哺乳期间部分药物可通过乳汁并对婴儿产生影响。孕妇和哺乳期妇女用药关系到母体及胎儿的安全，属于特殊人群用药。妇产科临床药师应掌握患者的上述特点，根据药学专业知识权衡利弊，协助医师合理选择安全、有效、经济的药物。本文通过分析归纳近年来国内有代表性的妇、产科临床药学文献，探讨妇产科临床药学工作开展思路。
1 药学监护
药学监护，是以患者为中心的药学服务，参与用药方案的实施和调整，指导合理用药，使药物治疗过程安全、有效、经济。孕产期患者与妇科肿瘤患者均是妇产科临床药师重点监护对象。
1.1 孕产期感染的监护
孕期和哺乳期是妇女生理上的特殊时期，发生感染时，应参考抗菌药物的危险性分类等级，考虑药物对患者及胎儿、乳儿的影响，结合病原菌种类及敏感程度等多方面因素选择药物。危重情况应充分权衡利弊后决定是否使用，并根据病情随时调整用量，及时停药，哺乳期妇女可暂停哺乳。
宁颖等[1]参与了1例前置胎盘剖宫产术后感染超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌株患者的治疗，避免了初期氨苄西林/舒巴坦与替硝唑、美罗培南的重复用药。在后期子宫切除后采用时间攻击差疗法，先给予磷霉素破坏细菌细胞壁的合成，再给予万古霉素，使万古霉素能更有效发挥抗菌作用。呋喃妥因尿中的浓度较高，对泌尿系统敏感菌有良好作用，对孕中期胎儿的影响较小（妊娠早中期属于B级）。李碧峰等[2]选用了对MRSA敏感，尿中浓度较高的呋喃妥因片抗感染，停用有液体潴留作用的山莨菪碱片和利托君片，解决了妊娠中期患者因尿路MRSA感染导致尿滞留的问题。
闫成等[3]对产后脑静脉窦血栓合并颅内感染的患者实施了药学监护，选用能通过血脑屏障的头孢曲松，并及时改用美罗培南覆盖可能上行颅内的厌氧菌，使感染症状得到改善。 邓燕[4]详细评估了哮喘孕妇妊娠周期、哮喘史及过敏史，分析其存在感染体征，哮喘发作可能是感染诱发所致，因此治疗的重点应包括控制感染。并根据革兰阳性菌感染检查结果，联用头孢噻肟、阿奇霉素抗感染，最终使孕妇妊娠未受影响的情况下哮喘症状得到了改善。
心脏机械瓣膜置换术后需终生抗凝治疗，妊娠期?g以及围术期血液呈高凝状态，更易形成血栓。吴桔等[5]参与的心脏机械瓣膜置换术后早孕患者人工流产术的治疗，通过调整华法林和低分子肝素剂量，及选择对华法林影响小的头孢曲松抗感染，既避免了术后长时间出血而导致宫腔感染等不良事件，又不至产生血栓的严重并发症。
1.2 妊娠期常见疾病的监护
妊娠期间孕妇往往合并其他基础疾病，或由于妊娠导致相关疾病并发。临床药师需要权衡利弊，兼顾妊娠期安全和其他疾病的治疗。
1.2.1 妊娠剧吐 妊娠初期常伴有恶心、呕吐等早孕反应，反应严重者称为妊娠剧吐。妊娠剧吐可引起水、电解质、营养失衡，影响胎儿发育，严重者需终止妊娠。汤晟凌等[6]根据剧吐孕妇每天不同的临床症状以及各项检测结果在医院静脉配置中心调配个体化的肠外营养配方，避免孕妇的营养缺失。
1.2.2甲状腺功能亢进（简称“甲亢”） 甲亢为妊娠期常见的内分泌疾病。未控制可使妊娠妇女流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等的发生率提高，早产儿、胎儿生长迟缓等的危险性提高。张立平等[7]报道了临床药师监护双胎妊娠24周合并甲亢性心肌病、心衰、甲亢、甲亢危象前期患者的情况，药师分析患者若维持妊娠，应及早使甲状腺功能恢复正常。建议妊娠期合并甲亢患者首选丙硫氧嘧啶最小有效剂量治疗。通过临床药师对治疗方案的调整，达到了预期治疗效果。
1.2.3 糖尿病 妊娠期糖尿病（GDM）可增加新生儿畸形、巨大儿和新生儿低血糖等风险，应进行早期、综合、个体化治疗。GDM患者若通过饮食调节血糖仍不达标，应首选胰岛素治疗。徐婷婷等[8]根据检测指标和患者情况，及时调整GDM患者的胰岛素使用剂量，使患者血糖下降平稳并接近理想值。葡萄糖是胎儿在宫内生长发育的主要能源物质，妊娠早期孕妇对其需要量增加，易发生低血糖。妊娠中后期胰岛素抵抗激素分泌增多，所需胰岛素剂量会增加。吴萍等[9]对孕中期1型糖尿病患者进行了用药监护，建议行持续性胰岛素皮下输注治疗，提醒临床孕中期患者体内激素水平的变化，应增加胰岛素剂量并加强血糖监测，据监测结果及时调整胰岛素剂量后，收到很好的效果。GDM脂代谢紊乱缺少有效的治疗，常见调脂药物他汀类、贝特类、烟酸等为妊娠期禁用，妊娠推荐等级B的胆酸螯合剂单独使用效果有限。对某妊娠糖尿病脂代谢紊乱患者[10]，临床药师建议采用控制饮食和胰岛素强化治疗方案控制血糖，同时密切监测血脂水平，暂不采取调脂治疗，病情得到有效控制。高婧等[11]参与了1例妊娠期糖尿病双胎先兆早产患者的治疗，在严密监测血糖、酮症酸中毒等不良反应情况下谨慎使用利托君保胎，期间出现血糖升高后适量使用胰岛素，使胎儿从28周+4 d 保胎至35周+4 d。
1.2.4 妊娠高血压综合征（简称“妊高征”） 妊娠20周以后发生的高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现抽搐和昏迷者，称为妊高征。重度妊高征又分为先兆子痫及子痫。任小平等[12]对重度子痫前期患者剖宫产手术前后用药实施监护，用输液泵控制解痉药硫酸镁输注速度，减少因输注过快引发的不良反应；提醒患者降压药硝苯地平妊娠安全性分级为C级，使用期间应暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁。
1.3 妇科肿瘤的监护
临床药师应帮助妇科肿瘤患者克服对化疗的恐惧心理，提高依从性[13]。
卵巢早衰为卵巢恶性肿瘤化疗常见远期并发症之一。李军云等[14]对卵巢恶性肿瘤保留生育能力术后需辅以化疗的2例未成年患者提供了卵巢功能保护药醋酸戈舍瑞林缓释植入剂，并开展了以用药教育为主的药学监护，得到患者及家属理解和配合，在治疗肿瘤的同时更好地保留了生育能力。
刘璐璐等[15]对高龄卵巢癌合并肠梗阻的患者制定了多西他赛联合卡铂的化疗方案，同时应用醋酸奥曲肽和芬太尼贴剂对症支持治疗。针对患者治疗过程中产生的肝功损害，在排除了胆道阻塞可能后，停用能导致肝损伤的脂肪乳剂，并给予还原型谷胱甘肽等加强护肝治疗，获得了良好效果。
王丽等[16]结合检查结果对上皮性卵巢癌化疗患者开展全程药事服务，患者化疗方案为多西他赛及洛铂，剂量选择上考虑高龄，给予低限剂量多西他赛化疗，溶媒选择上洛铂与氯化钠配伍禁忌，选择5%葡萄糖溶液为溶媒，血糖监测上针对患者可能为化疗引起的血糖一过性升高，建议行三餐后血糖监测，并在葡萄糖溶液中加入4 U胰岛素进行治疗，提高临床用药的安全性及有效性。
1.4 特殊用药监护
硫酸镁注射液妊娠期安全性分级为B级，是抑制宫缩、子痫解痉的常用药物。因其有效治疗浓度窗较窄，又属于高危药品，在使用过程中需要严密监测。顾寅明等[17]报道临床药师通过参与产科硫酸镁用药，建立硫酸镁静滴监护流程及滴速剂量换算表，通过对使用硫酸镁的孕产妇进行用药教育，监测血镁浓度，预防药物不良反应，获得了较好的效果。
2 药学会诊
临床科室在复杂病情时常会邀请临床药学人员会诊，帮助解决抗生素合理使用等问题，部分医院规定危重患者全院会诊必须有临床药师参加。临床药师在涉及妇产科患者时应注意考虑孕期及哺乳期的特殊要求，谨慎提出合理用药建议。
妇科感染常伴有厌氧菌感染，容易被忽视或重复覆盖。某患者行子宫下段剖宫产术后产褥感染，许银燕等[18]药师分析进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性菌，且涉及阴道的妇产科手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖。临床采纳药师建议改用硫酸依替米星联合甲硝唑覆盖阴性菌和厌氧菌治疗3 d后好转。
病原体培养阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、患者临床现的特点、细菌培养阳性的结果综合分析，不能简单地按其药敏测定结果随便用药。许银燕等[18]监护了1例细菌多次培养均为卡他莫拉菌的妇科患者，分析可能为污染菌或正常菌群，建议停用抗生素，患者体征逐渐恢复正常。 单纯依赖药敏报告而不考虑药物本身的特点选择抗生素可能导致治疗失败甚至多重耐药菌的产生，增加后期治疗难度。王姝等[19]会诊了1例盆腔脓肿患者，脓液培养结果为大肠埃希菌产ESBL，对丁胺卡那霉素、亚胺培南西司他丁敏感。根据培养结果，用丁胺卡那霉素抗感染治疗。换药后患者开始发热，第2天加用亚胺培南西司他丁1 g，2 次/d。使用2 d后患者仍持续发热，最高可达39℃。丁胺卡那霉素临床应用时大多与β-内酰胺类或其他抗菌药物联合应用，亚胺培南西司他丁属于时间依赖型抗生素，半衰期约为1 h，每日剂量多次给药方可使药物在体内保持平稳的血药浓度。提高亚胺培南西司他丁疗效，需每日4次给药。调整后患者体温很快下降。
经验性用药在疗效不佳时应考虑耐药可能。刘家平等[20]会诊剖宫产术后子宫感染的患者，左氧氟沙星联合头孢地嗪抗感染1周感染未控制。分析子宫感染的致病菌多为大肠埃希菌等阴性杆菌，左氧氟沙星效果不佳可能与耐药率高有关，调整方案为头孢地嗪联合阿米卡星治疗有效。
抗感染治疗还需要注意不同治疗阶段的不同需求。张忠元等[21]对宫腔感染发热的患者，在感染病灶（残留胎盘）未得到有效清除的情况下针对产ESBL（+）的大肠埃希菌选择头孢哌酮钠/舒巴坦钠预防感染的进一步发展，会诊后每日最高体温较之前明显下降。避免选药级别过高，一旦控制不住，无药可用的情况，为患者手术期间抗感染治疗建立了良好基础。
3 用药干预
为促进临床合理用药，很多医院实施药学干预制度。重点关注抗生素、生物制品、抗肿瘤药、中药针剂及输液剂、营养辅助药、贵重及特殊用药等，在妇科及产科均有涉及。药学干预具有主动性，对临床合理用药有积极意义，可以通过对比干预前后情况，验证药学干预的有利影响。
宁俊红等[22]利用医院信息管理系统，随机抽取两年间每月产科出院患者病历各15份，分析每月所应用抗菌药物的合理性，结果显示干预后，产科抗菌药物总使用金额和人均费用均大幅下降，抗菌药物DDDs、AUD也有所下降。
潘玉艳等[23]采取回顾性分析方法，对某院一年妇科肿瘤切除术后全营养混合液处方计算单张处方的糖脂比、热氮比等8个指标，评价处方的合理性，通过干预提高静脉营养用药治疗的有效性和经济性。
4 围术期用药评价
妇产科围术期普遍存在抗菌药物预防性应用率较高、用药时间过长、联合用药不合理的现象，围术期预防使用抗菌药物，可有效降低术后感染发生率、缩短患者住院时间[24]。临床药师应积极开展手术期抗生素用药评价工作，保证合理用药。
临床药师[25]收集其参与手术的病历，对比分析用药合理性。发现临床药师参与剖宫产围术期预防用抗菌药物使用后，其选药、用药时机、用法、剂量、用药方式趋于合理，用药时间大幅缩短。
庞晓军等[26]通过对比哌拉西林/他唑巴坦联合米诺环素方案和头孢西丁联合多西环素方案治疗剖宫产术后严重感染的效果，认为临床药师根据病原菌流行病学资料和耐药模式以及病情选择治疗药物可提高剖宫产术后严重感染的治疗成功率。
5 用药咨询
用药咨询是临床药师参与全程化药学服务的重要环节，对临床合理用药具有关键性的作用，对保证合理用药有重要意义。
5.1 医师用药咨询
乙型肝炎大三阳患者剖宫产术后，医师向药师反映新生儿接种乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）的剂量存在争议[27]。药师建议：HBIg与乙肝疫苗联合阻断，有效率明显高于单用乙肝疫苗。尚无有力证据支持接种HBIg 200 U保护效果更好，综合成本效益考虑，我国推荐的是100 U，人乙型肝炎免疫球蛋白说明书中也明确表明，新生儿母婴阻断剂量为100 U，故建议使用100 U。告知医师增加剂量不一定增加阻断有效率，可由患者自主选择剂量。某产妇足月顺产后诊断为部分胎盘植入，采用甲氨蝶呤联合米非司酮片治疗，医生咨询临床药师停药多久后可哺乳[28]。临床药师查阅文献表明，甲氨蝶呤可进入乳汁新生儿吸收后可能引起骨髓抑制，肝肾功能及胃肠道损害。静脉给甲氨蝶呤，血浆中的分布相半衰期、消除相半衰期和终末相半衰期分别1、2～3 h和8～10 h。停?后药物需经5个半衰期，血液中药物方可基本消除，故建议患者治疗期间停止哺乳，每日排空乳汁6～8次保持泌乳，待停药后10 d恢复哺乳。
5.2 患者用药咨询
某剖宫产后患者因奶水较少，想通过喝醪糟的方法发奶，问临床药师是否可行[27]。该患者剖宫产后预防用药头孢西丁和奥硝唑均可与醪糟中的乙醇发生相互作用，导致双硫仑样反应，建议停用药物3 d再食用；某患者妊娠52 d，先兆流产，医生开具黄体酮胶囊。2周后复查孕酮值几乎没有升高，询问得知患者曾患慢性肾炎，孕前肾功检查有尿蛋白+，其余正常，担心对肾功能有影响没有服用黄体酮，故咨询临床药师黄体酮对肾功能的影响[29]。临床药师分析黄体酮为肾功能不全患者禁用，而患者肾功能基本正常，不符合肾功能不全的诊断标准，故可以使用，在服用同时每周进行一次肾功能监测，随时调整剂量。
6 中药处方审核
中药在妇产科亦有较多应用，但部分中药属于孕期禁用。由于研究较少，数据不全，临床存在用药安全隐患。医师给风热感冒症状的孕妇开具正柴胡颗粒，念慈庵枇杷止咳糖浆[30]，药师查阅资料正柴胡颗粒为孕妇禁用，且用于感冒初起属风寒者，而患者为风热感冒症状，建议使用板蓝根颗粒；念慈庵枇杷止咳糖浆配方中含半夏，古书记载有消痈肿，堕胎的作用，孕妇忌之。而患者有先兆流产症状，不宜使用。
针对孕产妇中药处方可能存在的上述问题，临床药师[31]收集医院妇产科医师针对妊娠疾病所开中药处方，用Excel对疾病与孕期的关系、常见疾病类别、常用药物进行统计分析，发现使用中药的疾病主要有妇科炎症、上感、贫血、皮肤瘙痒等。临床上使用中成药的比例明显高于煎剂，大部分口服成药的说明书上均无孕妇使用的相关事项。 孕期服用中药应注意包装上的“孕妇慎用、忌用、禁用”等字样。如未注明，临床药师应根据组方药味排查，对资料不全、尚不明确的尽量避免服用。
7 妇产科临床药学工作思路和方法探讨
随着临床药学工作的不断实践积累，临床药师总结实践经验，在妇产科领域形成了新的工作思路和方法。
7.1 制定特殊人群用药手册
随着医药理论的不断发展，部分药品的妊娠期、哺乳期用药禁忌发生了改变，毛瑛瑛等[32]药师重新整理并制定了妊娠期、哺乳期人群用药手册，分发至各临床科室，在查房过程中若发现存在妊娠或哺乳患者不合理用药问题立即与医生进行沟通，降低用药风险。
7.2 跟据药物半衰期及药动学确定停药哺乳时间表
药师参与临床治疗后，建议医生根据各种药物不同的半衰期及药代动力学特点，来制定患者停药后开始哺乳的时间[32]。医师采纳建议并与药师共同总结，对医院哺乳期禁用药物的开始哺乳时间进行了规范。
7.3 创新工作模式
庞艳玉等[33]通过在妇产科病区进行临床药学查房实践，总结临床药师药学查房的方式和经验，提出要重点关注中西医结合病房、产科高危病房等病区和妇科合并复杂内科疾病等患者。形成了更有效的查房方式；唐红波等[34]通过调查问卷调研了产科临床工作人员对药学服务的了解和期望，明确了药学服务路径建立的目标以及药学服务的工作形式和内容，为建立医院产科药学服务路径提供依据。
7.4 设立专科用药咨询门诊
韩晓娟等[35]通过调查妇科内分泌症患者性激素类药物用药错误情况，指出漏服、担心或出现药物不良反应、医生对用药交代不详细等原因。临床药师分析妇科内分泌症大部分药物受激素分泌影响而呈现出特殊的用药规律，提出了药学咨询和患者教育专科化的思路；林玉仙等[36]综合研究孕妇服用药物剂量、用药时间、遗传因素、孕期保健和潜在疾病等多方面因素，肯定了开展“妊娠期用药风险评估与沟通药师门诊”的必要性。
7.5 静脉配置中心数据分析
孙凯等[37]通过统计和分析医院妇产科静脉用药医嘱审核中常见的不合理用药问题，发现医嘱溶媒选择不合理占比最高，且主要集中在铂类抗肿瘤药物，为临床药学药物干预找到切入点。
8 小结
妇产科是临床医学的重要学科，相关临床药学工作也应得到重视[38-40]。临床药师要考虑妇科患者个体诉求，帮助重症如恶性肿瘤患者克服心理障碍，提高用药依从性。要考虑孕期和哺乳期妇女的特殊性，根据药物的危险性分类等级，考虑药物对妇、儿的影响，结合检查、临床效果等多方面因素选择和调整药物，兼顾有效与安全。临床药师想做好上述工作，须具备较丰富的专业知识，将医药理论、检查结果、临床经验和患者感受结合起来，灵活应用；也应有较好的交流沟通能力，与医护团结协作并理解患者感受；还要善于总结，不断探索新的工作模式和方法，才能做好此项工作。
