公私合作PPP视角下我国长期护理保险制度的模式探索
中图分类号：F842.6 文献编码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-8256.2017.01.010
长期护理（Long -Term Care）， 国际上简称LTC），就是指国家或社会为社会当中那些处于认知出现困难或者身体出现某种伤残的人，由国家或社会为其提供一种看护服务的项目。随着长期护理保险制度的发展，现在大家普遍认为长期护理保险的对象仅包括老年人。长期护理保险制度是随着世界各国的人口老龄化程度的逐渐加重而被各个国家所接受，关于长期护理保险的对象各个国家也形成了共识，即以老年人长期护理为主。
长期护理保险的发展与一个国家的人口老龄化是密不可分的。根据我国第五次人口普查，我国是从1999年进入老龄化社会的，也就是说从那一刻开始，老龄化问题也将长期困扰我国。如何解决人口老龄化也成为我国高层所考虑的一项非常重要的工作。进入新世纪以来，国家也开始着手建立长期护理保险制度，国务院、人社部、民政部等国家机关相继出台过许多这方面的规定。在国家十三五规划中也提出探索建立长期护理保险制度。自此开始，我们可以看出，在未来的社会保障制度的建设方面，长期护理保险将是一个新的发展方向。根据我国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要也提出了要重点发展长期护理保险制度，2016年人社部发布了一个关于开展长期护理保险制度试点的指导意见，开始在我国的15座城市进行有关长期护理保险制度的试点工作。随着我国国家政策的引导，社会整体观念的转变，长期护理保险制度越来越得到全社会的认可，也必将得到更多的学者关注和更多的政策支持。
1 我国构建长期护理保险的现实基础
长期护理保险20多年的发展历史告诉我们，各国政府在进行顶层设计的时候，都会考虑将长期护理保险纳入其中。进入21世纪，随着各国生活质量的提升和人们对保障项目多样化的需求，各国政府为了迎合民众进而越来越重视长期护理，在具体施政中长期护理保险制度也成为一项非常重要的制度内容。但是，各国政府在制定长期护理保险政策时，也有大力发展长期护理保险制度，可能会导致家庭照料功能降低的担忧。事实表明，情况并不是这样的，政府主导发展的长期护理保险时，家庭照料等非正式的制度依然承担着重要的角色。
1.1 人口老龄化和预期寿命延长
人口老龄化是21世纪一个重大的社会问题，也是各国普遍关注的一项重点改革工程。
2010年我国第六次人口普查显示，我国60岁以上老年人人数占总人口的比重达到13.26%，65岁及以上的老年人人数占总人口的比重达到8.87%，比2000年第五次人口普查分别提高了2.93%和1.91%。根据最新的人口普查我们发现，目前我国每个家庭户的平均人口为3.10人。根据国家老龄委的预测，在接下来的30年，我国老龄化人口的增长速度惊人，年增幅将超过3%。据预测，到2050年，我国将有4亿老年人口，老龄化水平将到达前所未有的高度，届时老龄化水平将在30%以上。同时，根据测算，我国高龄老年人口（年龄在80岁以上）的年增速比60岁以上老年的人口的年增幅3%的速度还要高2.4%。“十二五”以来，我国正式进入人口加速老龄化的一个重要节点，无论从速度还是从规模或者影响力方面来研究，我们都发现我国的人口老龄化程度越来越高。我国的人口老龄化已经具有了自己独有的特点，比如我国人口高龄老龄化的特征越来越明显，老龄人口的空巢化情况也越来越严重。
截至2015年底，全国60岁及以上老年人口22200万人，占总人口的16.1%，其中65岁及以上人口14386万人，占总人口的10.5%。1 80岁以上的高龄老人达到2400万，约占老年人口的11.1%。2 从这些数字可以看出，我国老年人的照护成为一个困扰中国养老服务发展的突出问题。我们都知道，高龄老人随着年龄的不断增长，身体的状况越来越差，这种寿命的延长从医学来讲，是一种病态的生命的延长，这样的高龄老年人口自己根本无法照顾自己，他们需要社会提供必要的照料护理这是一个趋势。在整个人口老龄化背景下，对于已经推行长期护理保险的发达国家，它们面临的主要问题是如何解决不断攀升的老年人的护理费用。对于我国而言，面对这样的情形，我们所要考虑的是如果构建一种符合中国国情的长期护理保险制度。
1.2 家庭结构和规模的变化带来人均抚养比的降低
通过分析我国前六次的全国人口普查数据，有一个数据的变化引起了我们的关注，即家庭户数的变化。在前六次的人口普查中我们发现我国的家庭户的平均数越来越小，规模一路下滑。上世纪50年代之前，我国的每户家庭的平均人口大约都在5人以上这个水平。受我国人口观念的变化、计划生育国策的施行，我国的人口规模、家庭人口数、家庭平均规模都开始发生重大变化。尤其是上世纪80年代以来，家庭户平均规模缩小的趋势更加明显。到了上世纪90年代，我国的每户家庭的平均人口大约降到4人。到了2010年，这个数字进一步缩小到3.1人。这带来最大的问题是家庭的抚养比降低，原来由多子女赡养的老人，现在变成了一个子女的抚养。有些老人，由于发生意外，失去独生子女或者他们的独生子女在外地工作，进而让这些老人的老年照料工作就显得特别困难。所以，建立国家层面的长期护理保险，将为我国因为家庭规模小型化和抚养比降低所造成养老服务提供良好的政策支持。 1.3 长期护理成本居高不下
一个人从幼年到壮年再到暮年这是一个生命成长的必然轨迹。幼年时有父母等法定抚养人来提供条件，保障其健康成长，到了壮年时期，他自己可以工作，可以自己保障自己。一般情况下，这两个阶段都没有什么大问题，一个人最困难的是到了暮年这个阶段，也就是60岁以后。随着他逐步退出了工作岗位，全部的收入都靠退休金。而我们都知道，60岁以上老年人由于身体机能的下降，经常会得各种疾病，老年人余命照料费用会很高。另外有些终身残疾的老年人，他的长期护理费用就要比正常的老年人的护理费要高许多。有学者还研究发现，一个老人在临终前的1～3 个月内的护理费用急剧上升，如果这个老年人没有采取居家养老照护，而是采取集中照护，那成本就更高了。这些费用只是考虑了一个老年人在老年期间，他必要的长期护理的经济成本。如果再加上部分老年人由于自身身体状况，需要接受医疗服务的费用，那这个老年人的经济压力可想而知。而我国目前的医疗保险只负责医疗支出，其他的诸如长期护理保险费用是没有办法从医疗保险金中支取的。
2 我国长期护理保险制度发展的现状分析
中国将长期处于人口老龄化这样一个发展状态，人口老龄化将与我国的经济发展相伴相生。我国人口老龄化的特点是数量大、速度快、程度重。据测算，在本世纪的前50年，我国将是世界上老年人口最多的国家，约占全世界老年人口总量的五分之一3。?M管经过改革开放30多年的发展，我国的经济发展取得了举世瞩目的发展成就，我们的经济发展速度、总量，包括我们的脱贫人数都是可以引以为豪的。但是，截止目前我国还没有建立与经济发展相适应的老年护理制度。
第一，老年人没有树立接受护理服务的理念。长期受传统思想的影响，在我国老年人口对长期护理保险制度存在不认可和不接受的这样一个基本态度，全社会也还没有形成长期护理保险的理念。在经济发展程度好的地方情况好点，在经济发展差的地方，情况更严重。另外，受传统观念的影响，大多数老年人都不愿离开自己的故土，都倾向于生活在他的故土，年老生病或生活发生困难时，都希望自己的子女能在身边照顾。既是身边有条件更好的养老院、疗养院等专门机构，他们一般也不会选择的。因此，在我国家庭护理这种非正式的老年照料模式一直发挥着非常重要的作用，老年人的这种思想，客观上也阻碍了我国长期护理保险发展。
第二，我国专门提供老年护理服务的机构数量有限。我国老年人不愿意去专门机构进行老年照料这是一个现实的问题。但是，与我国庞大的老年人口的数量相比，社会提供的专业护理机构也是少之又少，社会不能提供满足老年人口需要的、专业化的护理服务，对我国长期护理保险制度的健康发展产生了不小的负面作用。通过考察现在已经能够为老年提供的专业护理机构来看，由于数量少、护理价格贵等问题，也让很多老人望而却步。
第三，制度缺失。尽管近几年我国也看到了老年人的护理问题，但是，系统性的长期护理保险制度的有关法律制度并没有制定出来。由于长期护理保险自身他特点，其向老年人提供服务不仅包括养老，还应该包括医疗等内容。而我国现行的社会保障制度从顶层设计来看，就是分类来设计的，不同的风险，设计不同的应对项目，有年老风险就设计了养老保险，有患病风险就设计了医疗保险，但是却没有设计一个能够整合养老和医疗的制度，目前没有一种制度能够把二者结合起来。
2014年国家提出的医养结合，为解决长期护理保险打开了一扇大门，各地都在进行相关的探索。此外，我们也要清醒地认识到，由于我国才开始考虑建立长期护理保险制度，与之相配套的诸如市场准入、护理服务、服务监管等制度都不完善，有的甚至从未制定，这种顶层设计层面的缺位对发展我国长期护理保险制度也可能产生负面的作用。
3 我国构建长期护理保险制度的模式选择
通过考察发达国家长期护理保险制度20多年的发展历史，我们发现，作为应对人口老龄化、解决老年人护理需求的一项非常有效的措施其发展也不是一帆风顺的，在发展进程中也经历了许多困难和挫折，才取得了今天的发展成就。但是，在看到成绩的同时，我们也要清醒地认识到，发达国家现行的任何一项制度从产生到相对成熟都不是一步到位、一蹴而就，都是经历了漫长的发展阶段，通过一次又一次的改革、调整而逐步走向成熟的。长期护理保险制度也是如此，长期护理保险制度的发展过程也是这样走过来的，发达国家的长期护理保险制度在实践中存在诸多问题。今天，在所有的问题中，最重要的是长期护理保险的各个参与主体之间如何协调配合，进而充分发挥制度的最佳效应，这对当下的中国在探索自己的长期护理保险制度方面具有重要启示和借鉴，理论界和实务界都必须认真对待的一个问题。
3.1 公私合作（PPP）模式
首先我们必须有这样一个共识，即我国构建这个长期护理保险制度，必须是一种应对和解决人口老龄化所带来的社会问题的有效措施。但是在当前中国人口老龄化程度严重，老年人口数量多的这样一个发展背景下，单纯靠政府是无法满足社会需求的。这就需要发挥“政府―市场―社会”三者协同发力，共同推进。
公私合作又称公私伙伴关系（public-private-partnerships，英文缩写为PPP） ，PPP是一种创新的方式，是公共部门与私营部门鉴定契约，由私人部门提供资本和专门技能，按预算交付项目。由于政府没有足够的成本和知识来提供公共平台和服务，因此，需要私营伙伴的介入，利用它们的专业知识、技巧、管理履行政府的责任。政府可以与私营部门合作，这些私营部门有技术专长或能通过私营部门节约成本，私营部门也愿意与之长期合作，它们有一个共同的目标，且两者共同融入整个项目之中。在这个过程当中，对政府而言，其目标是追求社会成本最小化，对私营部门而言，其目标是追求利润最大化。
3.2 构建我国公私合作长期护理保险的政策建议
基于PPP模式的内涵和要求，构建我国公私合作的长期护理保险制度，需要参与各方协同发力，才能有所作为。 3.2.1 国家方面
一是从法律层面做好长期护理保险制度的顶层设计。当前我国长期护理保险制度刚刚起步，涉及到这个制度的方方面面都必须从源头加以规范。目前我国长期护理保险制度发展缓慢，很重要的一个原因就是国家没有从法律层面回应社会需求，没有从法律的角度为长期护理保险制度提供法律保障，所以完善与护理服务相关的法律十分必要。除此以外，在长期护理保险过程中，涉及到长期护理保险制度相关环节的制度也不完善，对我国进一步提高护理保险服务质量，为护理对象提供更高质量的护理服务产生了约束和掣肘。在具体的护理实践中，由于缺乏这些相关法律依据和具体的制度程序，致使长期护理保险基金供给的可持续性、资金分配的公平性、以及资金使用的有效性都存在诸多不确定性。
二是加大财税的支持力度。长期护理保险普遍存在服务成本高、周期长的特点，无论采取社会保险模式还是商业保险模式，都很难维持这项制度的长期健康发展。从日本、德国、荷兰等国家的实践来看， 采取财税优惠政策，是各国政府普遍采取的一种用来吸引和鼓励国民参加长期护理保险的有效措施，也是各国政府支持长期护理保险领域发展的一大利器。另外，在保险公司、护理机??等主体方面，也可以通过财税优惠极大地提高私人机构参与提供护理服务的积极性。
实践表明，财税政策的灵活运用，对于促进各国长期护理保险制度的健康发展是非常有效的。当前，我国正处于经济发展的新常态，大力发展商业长期护理保险模式，对于高龄老年人口提供可靠的长期护理保险制度有着非常重要的支撑作用，同时这种模式又不会给对国家的财政形成太大压力。国家在财税优惠方面可以考虑诸如保险公司将保险费作为营业费用采取税前列支，国家对于经营长期护理保险的公司予以一定的财政扶持或补贴。对个人可以通过参加个人所得税抵扣的方式调动积极性，吸引个人参加长期护理保险制度；对企业可在税前列支有关长期护理保险的费用，私营部门开办护理机构可享有纳税抵扣。通过这些举措，可以很好地促进整个长期护理保险事业的健康发展。
3.2.2商业保险公司方面
商业保险公司由于其自身的特点，成为私营部门参与长期护理保险制度建设当中非常有影响的一个主体，它在一个国家的长期护理保险制度的建设中扮演着非常重要的角色。
一是商业保险公司通过运用风险管理和精算技术，从有利于长期护理保险的长期性发展的角度出发，科学设计、精确计算，从而保障长期护理保险制度的可持续发展。另外，商业保险公司在人力资源方面、基金管理方面、投资运营等方面也是独具优势，可以借助这些优势，让长期护理保险制度的发展从一开始就处于一个较高的水准之上。
二是发挥平台优势，提高资源的使用效率。长期护理保险制度的建立非常复杂，由于参与的部门广，需要解决的环节多，而且要求各个部门和资源进行有效的对接，方可达成既定目标。商业保险公司的发展实践表明，完全可以整合现有的服务和平台，全程参与长期护理保险制度，从而提高资源的使用效率。
3.2.3 医疗与护理机构方面
通过学习发达国家的经验，结合我国的发展实际，长期护理服务的场所多是由专门机构提供， 如医院、护理院等，由于老人会有不同的服务需求，这就要求服务机构必须提供形式多样的护理服务，为入驻机构的老人提供服务。还可以家庭为场所开展长期照护服务，通过培训专门人员上门为老人提供居家照护服务。老年长期护理是一个产业，国家要鼓励私营部门参与其中， 共同研发长期护理的项目，创新发展理念，在老年人服务领域、内容、方式上不断探索，使老年长期护理服务在制度化保障下走上一条产业化和规范化的健康发展之路。
3.2.4 家庭与社区方面
现阶段由于我国的人口规模和养老服务产业的发展现状，采取机构集中开展针对老年人口的长期护理保险与我国目前的发展实际不符。在原有的观念没有改变、新的护理理念没有树立的情况下，现阶段以家庭护理和社区护理相结合的养老服务方式为老人提供长期护理服务更符合中国的实际。这种以家庭护理和社区护理相结合的模式有人更加符合我国的国情。
注释：
1 http：//politics.people.com.cn/GB/n1/2016/0711/c1001-28544762.html.
2 http：//www.chinanews.com/gn/2011/02-28/2872480.shtml.
3 http：//news.xinhuanet.com/politics/2016-01/22/c_128656651.htm.
