重大疾病保险发展中的问题及对策分析
中图分类号：F842.684；R197.1 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）009-0-03
一、重大疾病保险的背景及作用
1.重大疾病保险的背景
改革开放以来，中国经济迅速发展，人民生活水平有着显著的提高，随着社会老龄化问题的出现，越来越多的人开始关注自身的健康问题，中国医疗保障成为了人们关心的焦点。自十八届三中全会以来，关于医疗领域的问题便开始渐渐浮现，看病难、看病贵等问题成为司空常见的现象，因病致贫、因病返贫的现象成为了国家扶贫攻坚工作的重点解决对象。世界卫生组织公布了全球十大死亡原因，里面缺血性心脏病名列第一，占740万人，中风、糖尿病等符合大病保险疾病范围的病种在高致死率列表里也名列前茅，且重大疾病的患病率与年龄、家庭贫困程度、环境等因素息息相关。现如今，我国有7000多万贫困人口，其中1000多万人身患慢性病或者大病的，且医疗费用高，当疾病支出达到一定家庭经济收入比例时会形成这部分人群的灾难性医疗支出，从而严重打击家庭经济情况，而这些都是可以通过大病保险来进行风险管理和分摊花销的。
如今，国家政策和社会福利已逐渐完善，社会保险的范围和规定也越来越细化多样化，然而由于我国人口众多，经济发展有限，社会保险虽然提供了最基础的医疗保障，但赔付的内容和金额也有所限制，因此大病保险的推广势在必行。保险公司在被保险人确诊患病的时候便一次性支付保险金额，减少经济负担，以此来保证家庭资金的正常流动，为了病人术后康复提供稳定的经济环境，也减轻病人的心理压力，积极治疗。
2.重大疾病保险的作用
（1）有效防止因病致穷的现象发生。重大疾病会在较长一段时间内严重影响患者及其整个家庭的生活，不仅花费巨大，而且很难治愈。新闻报道中指出我国居民罹患重大疾病的概率高达72%，无法承担高昂的医疗费用，因病致贫的现象频发。重大疾病保险最重要的一个作用便是防止因病致穷的现象发生，在被保险人确认患上重病，保险公司便会立刻进行赔付用于支付医疗费用，大大减轻家庭的经济压力，抵御风险。且我国目前致力于的扶贫攻坚工作，解决因病致贫返贫问题无疑是一项重点工程。
（2）能够弥补基本医疗保险的不足。虽然城乡居民医疗保险已经普及，但是一些重大疾病并不在承包范围内，而且城乡居民医疗保险有最高支付限额，完全无法承担重大疾病的医疗费用。重大疾病保险则是基本医疗保险制度的延伸与扩展。重大疾病保险能对患者发生的自费药以及门诊费用进行第二次报销，而且也是对基本医疗保险为保障人群进行一个补充，如自由职业者、学生及流动人口等。2015年，国务院办公厅下发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，文件中指出于2015年年末之前，提高大病保险的分段补偿比例且高于50%，增添重大疾病的纳入种类，且划定重大疾病保险的覆盖面为所有参加城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的人群，同时政府建立与商业保险公司接轨的风险管理机制与风险规避机制等，与其他医疗治疗机构及异地结算机制紧密对接，共同发展，共同作用，减轻居民负担，协助托底保障整个医疗保险体系的运作。建立健全多层次医疗保障体系，城乡居民保险和重大疾病保险各司其职，更加有效的减少居民的医疗费用。
二、重大疾病保险的发展现状
1.大病保险发展历程
1995年我国开始引入大病保险，起初是作为寿险的附加险存在，后逐渐剥离成为主险，对被保险人所患的瘫痪等6种疾病进行保障，大部分参保人员是以职工社会保险的形式由单位集体投保，根据1995年国民经济和社会发展统计公报显示，一共有500多万职工参与到大病保险的统筹参保中，1996年职工参与大病统筹的人数上升至1800万人，大病保险作为一个商业险得到社会认可，初具规模。自此，我国各地开始陆续认识到大病保险存在的必要性，解?Q地方老百姓看病贵的难题，相应出台地方政策，如2000年内蒙古实行《呼和浩特市大额医疗保险暂行办法》，2001年湖北省公布《武汉市市城镇职工大额补充医疗保险办法》[1]等，这些措施表明部分地方政府将大病保险提升到省、市级进行大范围统筹。而至2003年，卫生部、财政部、农业部联合发布《关于建立新型农村大病医疗制度的意见》，标志着大病保险试点阶段正式开始，在全国范围内开展试点农民医疗互助共济制度，探索大病保险的管理体系，与医疗机构的合作机制，和筹资运行效果，到2010年基本实现了全国农村居民的针对性的新型大病医疗保险制度的全覆盖。2012年8月，国家发展改革委员会出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，至此，我国从大病保险的局部试点阶段过渡到全面推行阶段，由农村到城市，完善医疗保障制度，各地根据具体的群众需求和医疗保险规划制定细则，2014年底基本实现29个省份、130个试点市的全推行，覆盖面达到7亿人。2015年国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》奠定了大病保险相关政策的全面深度发展的基调，提出以发生的医疗费用重新界定“大病”，自此，在全国范围内陆陆续续开展了由“广度”到“深度”的相关转换加强工作，2016年各省根据当地实际情况科学筹资标准制定新的补充调整政策，以湖北省为例，于2016年公布了《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》，提高大病保险报销费用的起付门槛至1.2万元，医疗费用的分段报销均比例上调5个百分点，即最低报销比例由50%上升至55%，门诊大病范围增至26种，并实行省内统筹管理，各市分级部署，与商业保险接轨，资金由基本医保基金中拨划等一系列变化。同时，各省各地在新政策制定上，均加大了医疗保险报销的深度和广度，提高最低报销比例、加强与商业保险的合作保障资金来源、科学制定筹资标准等，以达到深入推广的作用。 2.大病保险现状
根据城乡居民大病保险创新发展情况发布会所公布的数据，截至2016年9月，大病保险的覆盖面已经达到预期，为全国10.5亿人口提供了切实有力的重大疾病患病保障。在国家的持续大力推行下，覆盖人群也越来越多，根据2017年1月24日公示的医疗保险基金审计结果，截至2016年6月，28个省本级、166个市本级和569个县（市、区）的城乡居民大病保险参保人数达3.67亿人，覆盖面较2014年的3.2亿人有14.7%的涨幅，且该险种的实际报销比例在基本医疗保险的基础上提高了约12个百分点，在16年10月，保监会连发五个文件来将大病保险推行中五个方面的漏洞进行全方位的围堵表现出国家对大病保险这个险种的重视。目前我国大病保险采取商业重大疾病保险与社会基本医疗保险合作的形式，由商业保险公司具体经办，以社保资金、新农合基金和商业保险经营资金作为大病保险赔付的联合保障，以招标的形式选定商业保险公司。毫无疑问，这是一项真正惠之于民的政策，但“保本微利”的口号使得保险公司大病保险业务出现运营不佳的状况，甚至入不敷出，中国人寿2014年半年报数据显示，大病保险业务利润总额500万元，比之13年同期亏损的7500万元亏转盈，但也只能保持基本平衡的状态。且盈利最多2%-3%的原则难以调动商业保险公司的积极性，同时人口老龄化日趋严重，企业缺乏科学的管理结构等隐患，都是对大病保险承受能力的挑战。
三、重大疾病保险发展中的问题
1.人口老龄化严重使大病保险承担压力大
根据国家统计中心的数据计算，2010年-2015年，我国人口结构老龄化增多，并呈上升趋势。按照世界人口老龄化标准7%来说，我国65岁及以上人口高出国际标准3%并不断攀升，并以年均1000万的老龄人口数量增长，以我国人口基数庞大的实情来看，是十分可观的。
而根据第五次国家卫生服务调查分析报告，65岁及以上人口的两周患病率明显高于其他人群，且上升幅度明显。
根据分析报告，在社会压力、环境等各方面因素影响下，慢性病、，循环系统、恶性肿瘤等重大疾病的两周患病率也在逐年上升。由此可见，假定医疗价格水平稳定，仅从老龄化趋势考虑，大病保险所承担的费用压力会越来越大。而重大疾病保险的赔付资金由医保结余、部分商业保险保费和政府承担，且保持收支平衡原则，会难以维系日后日益庞大的费用负担。
2.赔付率厘定过高致使医疗资源浪费
由现状可知，国家正大大力扶持重大疾病保险的项目，由50%的赔付率上升至60%，部分地区分段赔付的最高比例已达到80%的现状来看，赔付率是不断攀升的，但是值得注意的是，国家统筹这项保险的初衷是避免或减轻由于灾难性医疗支出的致贫现象，提高赔付率固然是一项可喜的惠民之政，但过高的赔付率反而会造成医疗资源的浪费，再加上健康险的重复赔保的特性，难免会受人利用。根据2017年医疗保险基金审计情况，2015和2016年上半年内重复参加基本医疗保险的共有305万人次，造成财政额外支出14.57亿元，而其中有5124人重复报销，医疗费用高达1346.91万元，证明医疗支出的不合理现象普遍且成本高昂。当然，制度?接的不到位和信息不对称要对重复报销现象负一定的责任，但是高比例的赔付额是不容忽视的一个诱因。因此，各地应该杜绝“争高”的心态，从政府资源的合理规划与利用的角度出发，对当地情况经济情况、贫困人口的进行测算和帮助到户的相关政策，对于收入不同的家庭进行不同的补贴政策，门槛细化。
3.社会认知度不高使该参保人员未参保
虽然社会性大病保险从15年开始要求全面落实，但实际上，重大疾病保险以商业险的形式已存在多年。一项惠之于民的政策却未知于民，陆续爆发的“轻松筹”、“罗一笑”医疗事件的让人们知道了国家政策优惠的同时也暴露了很多人对该险种的空白，高度的信息不对称使得大病保险的认知度封闭在医疗系统内，当然，商业保险公司的趋利性也使得大病保险在商业广告领域没有得到大力宣传。而城市相较于农村更能容易接触该险种的宣传普及，但是大病保险是一个以扶持城乡贫困家庭的倾斜政策，信息不对称造成的逆选择现象严重。
四、推行重大疾病保险的对策
1.设置盈利限度让大病保险处于健康运行状态
根据文中数据，我国人口结构老龄化，且老年人群更易发生重大疾病，供给与需求的差距大，对大病保险的赔付是一个重大的挑战。自推行以来，商业保险公司运营状况不佳，中国人寿2014年年报数据显示，公司在重庆14个区县大病保险管理资金为2.63亿元，赔付金总额2.09亿元，重庆北碚区超支417.5万元，勉强能收支平衡，但也只能保持基本平衡的状态。盈利性是商业保险的重要特征，在利益得不到保证或者只能实现微利的状况下，大病保险预期的效果在这个商业市场的渠道难以实现，如广告的宣传、优惠条件等。所以应该设置一个盈利限度，在低于这个限度的时候，政府可以适当对商业保险公司进行财政补贴，当高于这个限度时，将超过的盈利额存放在独立的保险基金中，以供以后的赔付，使重大疾病保险处于一个健康循环状态。
2.加强对医疗行为的监管，杜绝过度医疗现象
医疗过程中，存在着过度医疗的行为。但是在现实医疗中很难界定是否为过度医疗，每个患者的情况不一样，就算是患上同样的病症表现出来的症状也不会是完全一样的，所以很难去说这个检查的必要性的。以三明市尤溪县医院为例， “工分”与医生的工资对等，将医生的工资与医院的总收入脱钩。如在手术方面，为手术的难易程度进行细致的评级，国家将手术难度分为1、2、3、4级，医院再将这些这1-4级中每个等级中进行细分，工分按病情等级评定，与治疗多少无关，这样就可以有效地减少过度医疗的情形发生。而且应该将保险公司与政府的信息系统以及医院的系统及时有效的对接，加强对医疗行为的监管和整治，控制医疗费用不合理的增长，有效地维护医疗基金的安全。 3.加大对大病保险的宣传消除信息不对称现象
信息不对称的存在使大多数真正需要大病保险帮助的人得不到帮助。提高居民对大病保险的知晓率，大部分是通过网络电视报纸多种媒体来实现。虽然如今现代化信息媒介普及率很高，但是一些文化水平较低、真正有需求的人对于这类东西的接触较少。人们之间存在知识鸿沟以及信息鸿沟，如今互联网的发展，数字鸿沟又出现，而受教育水平高的群体基本集中于大城市，在接触此类东西早、知识更新快，科技越发展，因此文化水平极端不同的受体人群之间的信息差距越大，信息处理反应不同。已经有大量研究表明，人际传播对于文化水平低的人更为有效，可以通过专人去一些特定的地方去进行宣传解说，并利用人们的从众心理，由专人带头参保、集体参保，将这项惠民政策传播的更为广泛。商业保险公司还可以将大病保险与其他基础健康险种捆绑销售，打“多组合拳”，扩大参保率。
4.培养更多专业人员合理厘定保险费率
大病保险对于中国来说还是一个比较新的险种，在制定一些保险合同条例和厘定保险费率的时候只是将发达国家的现有标准生搬硬套在中国市场，但我国农村人口基数大，国民普遍受教育程度比较低，人口结构也正在调整，经济结构在转型阶段，是有中国特色的社会主义国家，我们应该培养更多的专业人员针对于我国的情况来完善修正这些内容。保险费率的不断攀升，使重复报销重复赔付的情况不断出现，这既是一种信息不对称的表现，也是一种缺乏?Ｒ等嗽倍哉飧隽煊蚪?行研究，制定合乎市场规律的保险费率的现象。大病保险虽然对于中国是一个新的险种，但是也已经运行了几年，应要专业人士通过积累的数据调查来分析怎样合理制定合同条款和厘定保险费率。同时因地制宜，扶持贫困地区，做好特困、贫困、普通家庭的分级统计，赔付率也因此不同，将钱花在实处，避免骗保。
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