重症患者中心静脉导管相关血流感染护理对策分析
【摘要】 目的 分析重症患者中心静脉导管相关血流感染护理对策， 为重症患者感染防止提供参考。方法 将116例留置中心静脉导管的重症患者随机分为A、B两组， 各58例， A组实施常规护理， B组实施优化护理， 观察两组护理效果。结果 A、B两组导管相关血流感染率分别为13.8%及3.45%， 留置导管时间分别为（12.5±3.4）d及（16.5±4.3）d， 差异均a有统计学意义（P<0.05）。结论 对留置中心静脉导管的重症患者进行优化护理后可减少导管相关血流感染、延长置管时间、改善预后。
ICU重症患者病情危重， 常需大量应用血管活性药物、行肠外营养支持及血流动力学监测等， 建立中心静脉通路非常必要， 但同时重症患者常伴有多个器官功能受损， 免疫力低下， 容易发生院内感染， 特别是导管相关性感染[1]。导管相关性感染可导致菌血症、败血症等严重后果， 是造成患者病情恶化甚至死亡的重要原因之一。收集我院重症医学科留置中心静脉导管危重病例， 在原有护理基础上， 另采取规范化的护理对策， 可有效降低感染率， 达到良好的护理效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院重症医学科2012年12月～2013年12月留置中心静脉患者116例， 随机分为两组， A组为常规护理组， B组为优化护理组。A组男26例， 女32例， 年龄13～95岁， 平均年龄（57.7±17.4）岁， 留置导管时间2～35 d， 留置导管时间（12.5±3.4）d。B组男28例， 女30例， 年龄10～92岁， 平均年龄（55.7±13.4）岁， 留置导管时间（16.5±4.3） d。其中锁骨下静脉各34例， 颈内静脉各14例， 股静脉11例， 两组患者均进行血流动力学监测， 使用血管活性药物以及接受肠外营养等治疗。两组临床资料比较无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
根据卫生部 《医院感染诊断标准》规定 ， 符合下述三条之一即可诊断为中心静脉导管相关性感染：①静脉穿刺部位有脓液排出， 或有弥漫性红斑（蜂窝组织炎的表现）；②沿导管的皮下走行部位出现非外在因素所致的疼痛性、弥漫性红斑；③经血管介入性操作， 发热>38℃， 局部有压痛， 无其他原因可解释。怀疑发生导管相关性感染时予拔除中心静脉导管， 在无菌操作下拔出导管并剪下导管尖端（约5 cm长度）置入血培养皿中做细菌半定量培养， 同时从2个独立外周静脉部位采集血标本做细菌（需氧菌、厌氧菌）及真菌培养。
1. 2 护理方法 A组实施常规护理， B组在常规护理基础上实施规范化维护， 加强穿刺环境管理及皮肤处置， 穿刺后专人维护， 保护中心静脉导管连接装置等规范化护理。
1. 3 统计学方法 用SPSS18.0统计学软件处理数据， 计量资料以均数±标准差（ x-±s）形式表示， 实施t检验；计数资料实施χ2检验， P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
两组患者均应用双腔中心静脉导管， 一次性插管成功， 多通道静脉给药。A组患者感染8例， 感染率为13.8%， 大肠埃希菌2例， 鲍曼不动杆菌3例， 金黄色葡萄球菌1例， 近平滑念珠菌1例， 白色念珠菌1例；留置导管时间（12.5±3.4）d。B组患者感染2例， 感染率为3.45%， 鲍曼不动杆菌1例， 表皮葡萄球菌1例；留置导管时间（16.5±4.3）d。与A组相比较， B组感染率、置管时间优于A组差异有统计学意义（P<0.01）。
3 讨论
3. 1 护理措施
3. 1. 1 常规护理 穿刺前告知， 严格按穿刺告知内容与家属沟通， 同意后签字， 方可穿刺。根据患者病情选择合适的穿刺位置， 以穿刺锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉优选顺序。穿刺严格遵循无菌技术操作， 铺巾最大化。穿刺后严密监测生命体征， 测量T、P、R、BP变化。严密观察穿刺点变化， 是否有红、肿、热、痛， 及时按要求对症处置， 有无分泌物出现， 综合判断评估， 决定拔除导管时机。及时对症应用抗生素治疗。
3. 1. 2 建立中心静脉维护小组 建立中心静脉维护小组， 重视针对护理人员的相关培训， 学习专业维护知识新理念， 新技术， 强化实践操作， 通过严格考试， 各项技能达标后才能在临床为患者进行中心静脉导管维护。
3. 1. 3 穿刺环境管理 保持层流洁净环境， 定期行环境空气学检测， 温度达22～24℃， 湿度达50%～60%。工作人员及探视人员入室严格按要求， 更换隔离衣、戴圆帽、口罩、换拖鞋。严格执行手卫生制度。患者床单元保持清洁， 每日严格清洁患者床单元周围用品， 应用0.5%季铵盐擦拭床头、栏杆、吊塔等周围用品。 有研究显示， 拔管后导管的尖端有乳白色纤维蛋白粘附， 从细菌培养学分析， 培养出的细菌（液化沙雷式菌、构椽酸杆菌、腐生葡萄球菌）与周围环境当中如床头柜、床被支架、输液架等物体表面细菌培养分离出的细菌相同， 在创面分泌物的细菌培养中也包含了上述细菌， 说明外源性细菌定植是静脉导管感染的主要原因[2]。另外， 地面每日应用500 mg/L含氯消毒剂擦拭2～3遍， 污染时按要求增加消毒剂浓度。
3. 1. 4 穿刺前皮肤处理 穿刺前穿刺处皮肤处理尤为重要， 保持皮肤清洁是预防细菌侵入的第一道门户。中心静脉导管感染多数是由于插管处皮肤上的细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起[3]。皮下隧道转移是造成血管内感染的主要方式[4]。故有学者提出消毒前先用肥皂水彻底清洁穿刺点皮肤2次， 面积>20 cm×20 cm[5]， 酒精3遍局部脱脂， 应用氯已定醇消毒， 以穿刺点为半径10 cm范围。 如无菌操作不严， 易将细菌在操作过程中带入血液循环， 成为细菌感染的通道。 3. 1. 5 穿刺处专人更换敷料 经过专业培训护理人员， 中心静脉维护技术考试合格方能对留置中心静脉导管患者进行独立维护技术。每日晨间专人负责评估导管状况， 根据患者个体差异及时维护。如穿刺处皮肤状况、是否有分泌物、敷料选择等。有学者提出：最好选用无菌透明胶带敷贴， 以增加穿刺部位的可视性， 以便及早发现并发症， 并能减少导管的移动和外来的污染[6]。无菌透明敷料每周更换1次， 如有血渍或污染时， 随时更换。个别对透明敷料敏感者或局部易出汗者， 也可应用无菌纱布覆盖， 但要求48 h更换敷料， 患者汗液较多时， 应及时更换。更换敷料严格无菌技术操作， 透明敷料以零型揭取方法， 局部消毒同穿刺时消毒方法。
3. 1. 6 加强穿刺管接头保护 重症患者由于应用多通道血管活性药物、肠外营养液、白蛋白及多种药物等， 故中心静脉导管要连接数个三通接头， 以便静脉输液及静脉推注药物使用， 连接装置使用后保护不当而被污染， 或连接输液器时消毒不严格、不彻底， 均可将细菌带人管腔而引起感染。为了减少中心静脉导管头端与三通受到污染， 应用无菌敷料全面包扎可能开放的连接装置， 每日进行更换， 污染时随时更换， 以保证其清洁不被污染， 有效的降低导管相关感染。另外推注药物及每日输液时， 用酒精严格消毒连接装置接头的顶端及周边， 即中心静脉及三通接口。当液体输完封管后， 应用肝素帽或可来福接头连接， 并用无菌纱布包扎并固定。留置导管期间的护理是预防感染的关键。
3. 1. 7 评估导管留置的必要性 建立中心静脉导管留置观察记录表， 护士每日记录导管留置时间， 每班严密观察穿刺点有无红肿、分泌物、患者体温变化等， 发现有特殊变化及时采取防范措施并做好记录。与管床医生一起对中性静脉导管留置必要性进行评估， 在可用与可不用时， 及时拔除导管。
3. 2 规范化护理的优势 对本院重症医学科58例留置中心静脉导管重症患者， 在常规护理的基础上， 建立中心静脉维护小组 ， 强化培训维护技术， 严格穿刺环境管理， 穿刺前皮肤清洁， 消毒面积扩大化 ， 穿刺后专人更换敷料 ， 有效保护中心静脉导管连接装置等， 导管感染率低于实施常规护理A组， 达到很好的临床使用效果。
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