中医学临床辨证使用附子初识
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0139-01 临床使用中药附子，回阳救逆，温补脾肾心阳，养生者、患者和医者需求此药较多，易出现差错，引起中毒，严重可引起死亡发生，导致医患关系不协调。为了人民生命健康安全出发，作者重温了中医药学对附子的认识，现将收获介绍如下，以供斧正。
附子是四川江油特产。为毛茛科植物乌头Aconitum carmichaeli Debx.的子根的加工品。主产于四川、湖北、湖南等地。6月下旬至8月上旬采挖，除去母根、须根及泥沙，习称“泥附子”。加工炮制为盐附子、黑附片（黑顺片）、白附片、淡附片、炮附片。
1 历代传统认识
【植物名】乌头Aconitum carmichaeli Debx子根的加工品（毛茛科）
【文献名】奚毒（《本经》），黑附子（《纲目》）
【地方名】泥附子、盐附子、黑顺片、白附片、附片、淡附片、黄附片（四川），天雄（香港）
【商品名】川附子、盐附子、生附子、咸附子、超雄、雄片、黑顺片、黑附子、顺片、黑片、黑附块、白附片、白片、白顺片、明附片、黄附片、熟附片、熟片、熟附子
【处方用名】附子、附片、盐附子、白附片、黑附子、黑顺片、黑片、顺片、熟附子、熟片、制附子、川附子、淡附子、淡附片、炮附片
【性味归经】辛、甘，大热。有毒。归心、肾、脾经。
【功能主治】子根：回阳救逆（回阳救命，回阳救生），补火助阳，逐风寒湿邪，散寒止痛，吐利汗出。用于亡阳虚脱，肢冷脉微。阳痿宫冷，心腹冷痛，虚寒吐泻，阴寒水肿，阳虚外感，寒湿痹痛。
2.1 亡阳证。本品能上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，为“回阳救逆第一品药”。常与干姜、甘草同用，治吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷，或大汗、大吐、大泻所致亡阳证，如四逆汤（《伤寒论》）；本品能回阳救逆，人参能大补元气，二者同用，可治亡阳兼气脱者，如参附汤（《正体类要》）；若寒邪入里，直中三阴而见四肢厥冷，恶寒倦卧，吐泻腹痛，脉沉迟无力或无脉者，可与干姜、肉桂、人参同用，如回阳急救汤（《伤寒六书》）。
2.2 阳虚证。本品辛甘温煦，有峻补元阳、益火消阴之效，凡肾、脾、心诸脏阳气衰弱者均可应用。配肉桂、山茱萸、熟地等，可治肾阳不足，命门火衰所致阳痿滑精、宫寒不孕、腰膝冷痛、夜尿频多者，如右归丸（《景岳全书》）；配党参、白术、干姜等，可治脾肾阳虚、寒湿内盛所致脘腹冷痛、大便溏泻等，如附子理中汤（《和剂局方》）；与茯苓、白术等同用，可治脾肾阳虚，水气内停所致小便不利、肢体浮肿者，如真武汤（《伤寒论》）；若治心阳衰弱，心悸气短、胸痹心痛者，可与人参、桂枝等同用；治阳虚兼外感风寒者，常与麻黄、细辛同用，如麻黄附子细辛汤（《伤寒论》）。
2.3 寒痹证。本品气雄性悍，走而不守，能温经通络，逐经络中风寒湿邪，故有较强的散寒止痛作用。凡风寒湿痹周身骨节疼痛者均可用之，尤善治寒痹痛剧者，常与桂枝、白术、甘草同用，如甘草附子汤（《伤寒论》）。
3 一般用法用量
【用法用量】煎服，内入汤剂，每剂3～15g；本品有毒，宜先煎0.5～1小时，至口尝无麻辣感为度。作者认为应以文火煎制2-3小时为度。
4 使用特别注意
附子（川乌、草乌）本身有毒，临床治疗用药量必须遵守《药典》法规和《中药学》，确保医疗安全。若超过《药典》和《中药学》用量标准，称为非医疗安全。其突破用量有待科学标准的研究，不是临床医学工作者的考虑范围。如将中医药科技推向发展，则由相关部门以国策考虑。
孕妇及阴虚阳亢者忌用。附子（乌头）反贝母（川贝和浙贝）、瓜蒌、半夏、白蔹、白及。生品外用，内服须炮制。若内服过量，或炮制、煎煮方法不当，可引起中毒。
附药 乌头：有川乌、草乌两种。①川乌：为毛茛科乌头的块根。性味辛、苦、温；有大毒。归心、肝、脾经。功效祛风湿，散寒止痛。用于寒湿痹病、心腹冷痛、头风痛、偏头痛、跌打损伤疼痛等。其散寒止痛作用较附子为强。用量3-9g，若作散剂或酒剂，应减为1-2g，制过用。入汤剂应先煎30-60分钟。孕妇禁用。避免与半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及等相反的药物同用。②草乌：为毛茛科多年生野生植物北乌头Aconitum kusnezoffii Rchb.的块根。性味、功效、用法及注意事项与川乌同，而毒性更强，用量1.5-4.5g.
如果出现不适症状，立即前往医院进行救治。
5 古籍摘要选读
5.1 《神农本草经》：“主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破?坚积聚，血瘕，寒湿??，拘挛膝痛，不能行步。”
5.2 《本草汇言》：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归原，则浮游之火自熄矣。凡属阳虚阴极之候，肺肾无热证者，服之有起死之殊功。”
5.3 《本草正义》：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”
5.4 《广雅》：奚毒，附子也。
5.5 天雄：陶弘景曰：“天雄似附子细而长乃三四寸许。”李时珍曰：“天雄乃种附子而生出或变出，其形成而不生子，故曰天雄。其长而尖者谓之天锥，象形也。”今香港市售“天雄”并不形长，而为附子之大者也。 6 现代研究认识
6.1 化学成分：本品含乌头碱，中乌头碱，次乌头碱，异飞燕草碱，新乌宁碱，乌胺及尿嘧啶等。
6.2 药理作用：附子煎剂、水溶性部分等，对蛙、蟾蜍及温血动物心脏，不论是正常状态或处于衰竭状态均有明显的强心作用；其正丁醇提取物，乙醇提取物及水提物对氯仿所致小鼠室颤有预防作用；附子有显著的抗炎作用，能抑制蛋清、角叉菜胶、甲醛等所致大鼠足跖肿胀，抑制醋酸所致毛细血管通透性亢进，抑制肉芽肿形成及佐剂性关节炎；中乌头碱、乌头碱及次乌头碱均有镇痛作用。最近研究表明，附子能增强机体抗氧化能力，具有抗衰老作用。
6.3 临床研究：附子、广木香、延胡索各10g，甘草4g。共研细末，生姜汁调匀，制成药饼，敷于脐腹部疼痛最明显处。治疗胃痛100例，总有效率为90%，脾胃虚寒型胃脘痛疗效较好（浙江中医杂志，1993，2：64）；附片10～20g，白术、生姜各12～18g，茯苓15～24g，白芍10～15g。水煎服，日1剂。随症加减，治梅尼埃征，总有效率为100%（陕西中医，1994，3：105）；附子10g，白酒50g，浸泡0.5小时后，文火慢煎，煎沸3分钟后趁热用棉球蘸酒液涂于患处，每晚睡前涂擦5次，治冻疮（未溃破者）37例，痊愈20例，好转10例，（浙江中医杂志，1998，10：441）。另有用附子治疗病态窦房结综合征、心律失常、心力衰竭、休克、慢性支气炎、支气管哮喘、新生儿硬皮病、小儿长期腹泻等。
6.4 不良反应：附子中含多种乌头碱类化合物，具有较强的毒性，尤其表现为心脏的毒性。但经水解后形成的乌头碱，毒性则大大降低。乌头碱类结构属二萜类生物碱，具有箭毒样作用，即阻断神经肌肉接头传导，还具有乌头碱样作用，表现为心律紊乱、血压下降、体温降低、呼吸抑制，肌肉麻痹和中枢神经功能紊乱等。附子大剂量粗制生物碱可导致多种动物全身性及呼吸麻痹症状，症状表现为呼吸停止先于循环紊乱。附子中毒原因主要是误食或用药不慎（如剂量过大，煎煮不当，配伍失宜等）或个体差异等，严重者可致死亡。因此必须严格炮制，按照规定的用法用量使用，才能保证用药安全。附子中毒救治的一般疗法为：早期催吐，洗胃；有呼吸麻痹症状时，及时使用呼吸兴奋剂，给氧；心跳缓慢而弱时可皮下注射阿托品；出现室性心律紊乱可用利多卡因。
7 中药附子现代生物碱的认识
解毒原理、科学指点、医道安全必知悟。
【成分及来源】乌头碱、美沙乌头碱、乌头次碱（乌头）。
【性状】乌头碱为六方片状结晶，次乌头碱白色柱状结晶，美沙乌头碱为白色结晶。
【溶解性】易溶于无水乙醇，氯仿，乙醚，苯等有机溶剂，难溶于水，微溶于石油醚。这三种生物碱的盐酸盐均可溶于氯仿。
【碱性】具一般叔胺碱的碱性，能预算成盐。
【性质和解毒原理】为双酯型生物碱，具麻辣味，毒性极强，是乌头的主要毒性成分。其在碱水中加热，或直接浸泡于水中加热，或不加热长时间在水中浸泡，都可水解酯基，生成单酯型生物碱或无酯键醇胺型生物碱，则无毒性。这就是乌头及附子经水浸、加热等炮制后毒性变小的化学原理。
8 附子小结
微剂量、常用量（一般用量）属于安全用药量；治疗量（临床量）、禁用量、中毒量、极用量、副作用量、致死量、实验量（试用量）都是非安全用药量。特殊用量附子用至每剂60-250g，渐增至每剂400g；对慢性虚寒证为每剂20-100g；有用至每剂450g/剂（《心脑血管疾病临床常用中药指南》，李东晓，孔立，崔新成，北京―科学技术文献出版社，2006年2月第1版第1次印刷，P115-116）。本作者认为此量超过“医圣”张仲景的附子用量，不可效仿，可能是原作者校刊有误或排版有误。煎煮时与干姜、甘草、生姜文火同煎2-3小时为熟。附子本身含有毒素，将附子用水久浸、久煎，并与生姜、甘草同煎，降低其毒性。用量遵循《药典》和《中药学》的规定的3-15g安全用量。其它超过3-15g的用量，是非医疗安全的，具有风险责任（经济责任和法律责任）。所以量效是临床医疗的一个迷，医患关系难以解决。突破临床用药量（非医疗安全）其责任不应由医生承担。谁来承担这个责任呢？患者想要将疾病治好，医生按照常规用量的处方是少见的，多数是超过常规用量的。医疗安全检查都存在风险性，建议国家制定科学的用药量的延伸标准，缓解医疗市场矛盾，确保人民健康和生命安全，以利卫生行业的正常运行。
