ICU患者意外拔管的原因分析及护理对策
【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0387-01
意外拔管是指未经医护人员同意及未符合拔管指征自行拔管，为重症监护室（ICU）常见问题之一，发生率为10.8%。针对ICU意外拔管发生率较高现象，现将我科自2013年2月至2013年10月共发生26例次意外拔管发生原因、发生时间及护理对策进行总结分析并提出护理对策。
1临床资料
2013年2月至2013年10月我科共收治患者408例，男248例，女160例；年龄2～96岁，平均年龄45.6岁；置管1 485例次，其中深静脉置管346例次，气管插管328例次，胃管357例次，尿管392例次，其他62例次。共发生意外拔管28例次，其中深静脉导管5例次，胃管8例次，尿管6例次，气管插管7例次，其他导管2例次。其中因护理评估不足、没有及时采取相应措施而拔管26例次，占92.8%，因护理人员操作不当而拔管2例次；占7.2%。
2非计划性拔管原因分析
2.1医护方面
2.1.1插管方式 许多资料显示 ICU 病房住院患者中经口气管插管患者非计划性拔管发生率比经鼻气
管插管多，原因是经口气管插管压迫舌根部易引起患者不适，镇静减浅后，易诱发患者烦躁而将气管导管拔除，经鼻气管插管气管压迫感较轻，但经口气管插管比经鼻气管插管容易操作。另外经口插管不易
固定，长时间放置牙垫使口腔疲劳不适，容易导致非计划性拔管，而经鼻插管则较易固定，不影响口腔护理，有的患者甚至在清醒状态下也可耐受，相对不易拔管。
2.1.2 缺乏科学的镇静 本组未使用静脉注射镇静剂而发生非计划性拔管 18 例（43.9%）。维持气管插管的基础是达到一定的镇静深度，使迷走神经、舌咽神经适当受到抑制，从而使患者能够耐受气管插管的刺激。 从本组资料来看，气管插管患者如烦躁不安未及时使用镇静剂，患者常因不能耐受导管对咽喉黏膜的刺激和局部压迫，加之缺乏约束时，患者难以耐受而自行拔管。
2.1.3未对患者采取适当有效的约束 对于清醒不能耐受插管者，如有拔管倾向，应用适当有效的约束可以阻止非计划性拔管的发生。本组 10 例（24.4%）均因四肢未有效约束而自行拔管。但如果患者在完全清醒状态下对其进行约束只能使其更加烦躁，因此应在镇静的基础上给予适当有效的约束。
2.1.4医疗护理操作不当 搬运患者、吸痰、整理导线等将导管牵拉拔除，在搬运时应该有专人管理气管导管，应该一手托患者枕部，另外一手扶持导管。更换体位宜应先摆正头部再转动躯体，动作不可过大。 本组有 4 例（1%）在口腔护理或吸痰时意外脱管。
2.1.5通气模式不合理 辅助呼吸时对患者的通气模式选择不合理，造成过度烦躁而自行拔管，如患者自主呼吸完全恢复后仍然进行正压控制呼吸，造成人机对抗。 另外还有带机时间或撤机时间过长、撤机步骤不合理。正确的撤机是逐步减少呼吸机对患者的支持，激发患者的自主呼吸能力。 如若调整不佳会造成患者烦躁，导致非计划性拔管。
2.2患者因素
2.2.1患者意识状态 lcu患者大多数是意识障碍的重病患者，常伴有不同程度的烦燥不安，特别是在夜间，由于迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，cO：潴留，易出现头痛、烦燥、幻觉等精神障碍，如果没有采取有效的措施，导管往往易随着患者烦燥挣扎而自行拔除或脱出。
2.2.2舒适的改变由于患者身上常有多根管道，造成患者活动受限，可能使患者产生紧张、烦燥、悲观、绝望的情绪，其结果是不配合治疗和护理，造成意外拔管。
2.2.3年龄因素老年人和年龄较小的患儿，由予对管道的意义认识不足，缺乏对管道的自我保护意识，同时对管道的适应性差，对不适的敏感性高，故此类患者易发生自行拔管的危险。
3护理防范对策
3.1评估患者自行拔管的危险因素 评估患者的意识状况（ 注意谵妄状态及高龄患者） 、管道固定情况、耐受程度、肢体约束是否得当， 找出患者自行拔管的危险因素， 有针对性的给予预防措施并进行重点交接。
3. 2 提高置管患者的舒适度 针对不同的置管对患者的影响采取相应的护理措施。例如对于气管插管的患者， 妥善固定气管导管， 使头颈稍后仰加大弧度减少压迫， 积极与患者沟通，必要时及时使用有效的镇静剂， 减轻患者的不适感。对于留置胃管的患者， 做好口腔护理， 保持嘴唇湿润， 顺应胃管置入方向固定， 使胃管所致的不适程度降低。
3. 3改进导管的固定方法 我们采用 3M 高强度丝绸胶带进行各种导管的固定效果较好固定时采用先捏合导管再固定其他敷料部分， 并每日更换一次胶带。气管导管固定采用交叉固定法和“H”型固定法、胸腔及腹腔引流管采用螺旋固定法、胃管采用分叉交织法， PICC 导管蝶型固定法、导尿管采用氯化钠溶液充盈气囊和高举平台法固定于大腿内侧， 防止气囊塌瘪所致脱管。
3. 4合理使用镇静剂并配合有效的肢体约束 对需长期留置各种导管躁动患者， 遵医嘱使用镇静剂（ 如异丙酚、咪达唑仑）可以减轻患者的不适感， 减少拔管机会。我们认为在应用镇静剂停药 2 d 内继续约束肢体， 可减少由于谵妄状态发生自行拔管。
3. 5加强心理护理与宣教 对于意识清楚的患者， 应加强宣教， 讲解其所置导管的意义及脱管的危害及床上活动的注意事项。老年患者情绪变化无常， 置管不适使患者处于易激惹状态， 有效的触摸能安抚患者的情绪。气管插管或气管切开的患者有语言障碍， 应多与患者沟通， 采用文字或图案卡片方式提高交流效率满足患者需求。音乐疗法具有良好的心理治疗作用， 我们每天给病情稳定、清醒的置管患者听 2 h 曲调舒缓的音乐， 以减少其恐惧焦虑心理， 减轻由于置管所致的烦躁情绪，降低自行拔管的发生率。在患者易拔管的高危时段加强床边查看。
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