无肝素血液透析的临床护理体会
血液净化室在血液透析过程中不使用任何抗凝剂的透析方法称为无肝素透析[1]，适用于活动性出血、重度血小板减少及其他因素无法应用肝素的患者等，无肝素透析既可降低出血危险，又可达到血液透析治疗的目的，临床应用较广泛。
1资料与方法
11一般资料选择2010年10月至2012年10月在我院进行无肝素血液透析的患者50例，其中男35例，女15例；年龄25～76岁，平均55岁。本入组患者均存在血小板减少、凝血系统异常、活动性出血等并发肾功能衰竭的患者，通过护士精心的护理，取得了较好的效果。
12方法使用德国费森尤斯4008B 透析机，所用透析用品均为一次性物品，选择生物相容性好的合成膜如聚丙烯腈膜、聚乙烯乙烯醇（EVAL）膜透析器。内瘘穿刺针、透析器和管路用常规肝素生理盐水浸泡（500 ml生理盐水加肝素2500U），浸泡体外循环管路及透析器的时间，能大大延缓体外循环凝血，减轻凝血程度，延长透析治疗时间，是预防无肝素透析过程中体外循环凝血的有效方法[2]。先用肝素预冲液500 ml冲洗透析器及管路，排净空气后，剩下约200 ml肝素盐水以50～100 ml/min闭路循环20～30 min，让透析器充分吸附肝素，再用生理盐水500 ml冲洗透析器和血管路排除吸附后剩余的肝素，待机使用[3]。需要强调的是防止患者全身肝素化，透析开始时要将含肝素的预冲液放掉。若患者存在肝素相关的血小板减少则不用肝素预冲[4]。透析液温度设置为365℃～37℃，防止过低发生凝血。在流量充足且患者耐受的情况下设置血流速度250～300 mL/min。遵医嘱每30 min予生理盐水冲洗，了解透析器及管路凝血情况，及早通知医生调整生理盐水的剂量及频次。
13观察患者透析器凝血程度
3护理体会
31心理护理透析患者在承受病痛折磨的同时，还承受着巨大的心理压力，我们要善于掌握透析患者的心理特点，给患者多些安慰，疏导患者并树立积极的心态，及时与患者家属沟通，取得家属的配合，使患者在心理上获得安全感、信任感，从而患者可以得到精神支持，进一步配合透析治疗，最后保证透析的充分性，延长生命。
32肝素预冲透析器和管道，保证充足的血流量透前一定要预充充分，用肝素盐水2 000 U/500 ml预冲血路和透析器（提高肝素预冲液浓度到40%，能够使透析膜更加充分的吸附肝素，达到更好的局部抗凝效果[6]），冲洗血流量300～350 ml/min，同时透析器向上轻轻敲打排尽透析器内气体，如果短时间血流量不足，可用生理盐水填充，迅速调整穿刺部位，高血流量是无肝素透析成败的关键。
33定时生理盐水冲洗，避免空气进入定时生理盐水冲洗，这样做的目的：一方面是减少透析器凝血发生，另一方面是检测透析器中空纤维是否凝血，以便及时终止透析或更换透析器。透析中每30 min冲洗透析器，冲洗时，必须严格无菌操作，严禁空气进入，用止血钳阻断管路动脉端口，泵前冲洗盐水，用手轻拍透析器，以帮助观察透析器动脉端口血凝块阻塞情况，冲洗完后详细记录。冲洗应看到透析器一半以上变白，动静脉壶颜色变淡，如观察到冲洗时动静脉壶，尤其是静脉壶颜色无变化，应警惕有无血凝块形成，可降低液面检查，视情况减少透析时间。有轻度凝血时，应增加冲洗次数，加大冲洗量。如冲洗时发现透析器凝血严重，可中途更换透析器或终止透析。另外，静脉壶血液平面应保持2/3的水平，减少血气体接触的机会，防止血块形成。
34严密观察，及时发现凝血征兆要密切注意观察患者生命体征及意识变化，根据患者病情需要给予床边心电监护、氧气吸入等。收缩压应控制在100 mmHg以上，血压过低者，透析过程同时输入液体，可维持血压正常；也可在血路静脉端推注50%葡萄糖注射液以提高血浆晶体渗透压，必要时用多巴胺等升压药。在进行无肝素透析治疗过程中最重要的就是预防体外循环凝血的发生[7]。若管路血液呈深暗色，透析器出现黑色线条、滴壶和静脉空气捕捉器有泡沫或透析器动脉端出现血凝块等情况，提示体外循环可能发生凝血。此时用止血钳夹住动脉端，用100～250 ml生理盐水快速冲洗，判断整个体外循环管路有无凝血。如滤网完全堵塞，静脉压及跨膜压已严重超出正常界限，则提示全管路凝血，应弃去体外循环血液，更换透析器和管路或终止透析。透析时密切观察动脉压、静脉压及跨膜压的变化，密切观察透析器有无凝血，透析器内的血液颜色是否逐渐变暗，超滤率是否减慢。若观察透析器凝血严重或超滤率明显下降应及时更换，防止通路停滞时间过长而导致凝血。
35减少血泵停转次数血泵停转是造成体外循环凝血的重要原因之一，进行血液透析操作的护士应熟悉机器的性能，建立体外循环时应避免因人为因素造成的血泵停转，我们要尽量减少透析机报警，通用的方法有：①提高穿刺技术，保证稳定充足的血流。②透析开始时常有静脉压过低的现象，从而会导致血泵停转，故在此时可先给一假静脉压，减少血泵的停转，待透析机运转正常约30 min重新监测静脉压，适当调整静脉压及跨膜压范围，报警自然就会减少③保证AB液及透析用水供应充足。④不在透析管路上补液，包括非血液制品。⑤神志不清及躁动不安的患者要固定好穿刺侧肢体，避免因血流不足起血泵停转，以致凝血。
36透析结束回血时采用连续性不停泵回血方式透析结束回血时，不停血泵（通常血流量为50 ml/min）[8]，关闭A穿刺针钳夹，将泵前侧管与生理盐水相连后再拔掉A穿刺针，打开钳夹，将A穿刺针及管路中的血液驱回体内（血流量调至100 ml/min）。
4讨论
对有出现倾向又必须行血液透析治疗的的患者，使用无肝素血液透析可避免出血的危险。无肝素透析已成为急性肾功能衰竭首选的抗凝方法，无肝素血液透析因为有液体间断输入体内，可维持机体血液的动力性稳定性，特别适用于血压低的患者，同时，还有保护透析患者内瘘的作用，延长内瘘使用寿命，是一种较安全有效的治疗方法。要求护理人员具有高度的责任心与良好的心理素质，运用熟练的操作技术，严格遵守操作规程，不断丰富自身的临床经验，为患者创造最佳的治疗效果，从而保证血液透析的顺利完成。
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