SDSR教学模式在眼科学见习教学中的实践与应用
[摘要] 目的 评估SDSR教学模式在眼科学见习教学中的实践与应用效果。 方法 选择2014～2015学年第一学期在西安交通大学第一附属医院（以下简称“我院”）见习的2012级四年制护理学专业本科生（16名）作为SDSR教学组，采用SDSR教学；选择采用传统教学的2013～2014学年第一学期在我院见习的2011级四年制护理学专业本科生（19名）作传统教学组。采用KAP法评价授课效果，比较两组的授课效果。 结果 与传统教学组比较，SDSR教学组学生的学习积极性较高；SDSR教学组学生对教学的满意度[（94.05±4.19）比（80.05±7.19）分）]、知识掌握[（92.00±4.90）比（85.50±7.20）分]和实践技能[（95.00±6.49）比（82.50±5.19）分]均明显优于传统教学组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 SDSR教学模式是眼科学见习教学的有效手段，提升了见习教学质量。
[中图分类号] R05 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）09（a）-0049-05
[Abstract] Objective To assess the effect of SDSR in ophthalmic clinical teaching. Methods In the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University College of Medicine， 16 probationary students of Grade 2012 four-year undergraduates majoring nursing at the first term 2014-2015 academic year were selected as SDSR group， they were taught with SDSR； 19 probationary students of four-year undergraduates majoring nursing at the first term 2013-2014 academic year were selected as traditional group， they were taught with traditional teaching method. KAP was used to evaluate the teaching effect， the teaching effect of two groups was compared. Results Compared to traditional group， students in SDSR group had more learning initiative， and satisfied with knowledge [（92.00±4.90） vs （85.50±7.20） scores]， attitude [（94.05±4.19） vs （80.05±7.19） scores] and practice [（95.00±6.49） vs （82.50±5.19） scores] of students in SDSR group were better than those of students in traditional group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion SDSR is an effective means in ophthalmic teaching， and it enhances the quality of trainee teaching.
[Key words] SDSR； Ophthalmology； Clinical teaching
随着高等学校教育改革的不断深入，现代临床医学的教学思维也应随之更新，同时临床医学教育的模式与方法也需进行改革[1]。近年来，高等医学教育改革的核心是“以学生为中心”，且已逐渐成为提高教学质量的研究热点，甚至成为教学水平提高的关键性影响因素[2]。SDSR模式是“以学生为中心”为指导思想的一种新型教学模式，具体包括从自学（self-study）-讨论（discussion）-总结（summary）-探索（research）四个环节的教学形式，首先课前给出选题让学生自学，随后课堂上学生讨论、辅以教师总结，最后启发引导学生探索和发现新问题，进而提出基于书本知识的自己的观点和见解。本研究旨在评估SDSR教学模式在眼科学见习教学过程中的实践与应用效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2014～2015学年在西安交通大学第一附属医院（以下简称“我院”）眼科见习的16名2012级四年制护理学专业本科生作为SDSR教学组，另选择2013～2014学年在我院眼科见习的19名2011级四年制护理学专业本科生，作为传统教学组。两组学生在性别、年龄、既往学习课程及学习成绩等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 SDSR教学组
1.2.1.1 自学 课前预先知会学生见习内容，同时提供讨论素材（临床病例），让入选学生预习相关知识，并查阅相关资料分组讨论总结，形成小组讨论提纲。如眼外伤是危害健康、致残、致盲的主要眼病之一，严重影响视功能。给患者本身及其家庭、社会造成沉重负。课前嘱托学生提炼眼外伤（眼球穿通伤、眼挫伤、化学性眼外伤）的致伤特点和预防措施。 1.2.1.2 讨论 课堂中，在教师的引导下，结合课前提供的素材或临床案例进行案例分析、角色扮演、小组讨论等多元化教学方法分小组对课程内容进行讨论。学生间采用同伴互助式学习，相互点评，教师仅作为观察者与引导者。先由学生代表集中发言，提出问题。如急性闭角型青光眼大发作时，患者往往为急诊就医者，因伴有偏头痛和恶心呕吐，往往会分诊至神经内科和消化内科就诊。针对此问题，进行讨论、发言、归纳，形成相关的鉴别诊断小结，制订出快速有效的措施，供内科医护工作者鉴别：追问患者发病时，是否同时合并有视力下降及眼球憋胀痛感。此外，青光眼患者往往伴有青光眼性格，如敏感、易激惹、较真、多虑，针对此问题，进行讨论、发言、归纳，形成相关的医患沟通注意点：向患者及家属耐心、细致地讲解疾病相关知识，诸如诱发因素、发病特点、急救措施和预后等，从而消除患者的恐惧心理。
1.2.1.3 总结 依据学生的讨论发言情况，教师根据学生对所学内容的理解和掌握进行汇总评估，深化教学内容。如孔源性视网膜脱离患者行玻璃体切除眼内填充术后，为了使注入眼内的填充物有效顶压脱离的视网膜，促使视网膜复位和裂孔封闭，往往需要患者保持面向下体位。课前提出孔源性视网膜脱离玻璃体切除后眼内填充物的种类，课堂上学生进行讨论、发言、归纳，明确空气、C3F8，、SF6、硅油等填充物各自的理化性质和特点，最后老师进行总结，提出共性：填充物的密度均小于水，因此，需要患者保持面向下体位，保证填充物对视网膜的有效顶压，从而达到有效的治疗目的。
1.2.1.4 探索 教师以各种启发方法，如实践操作，帮助学生根据已有的知识，发掘新的新问题并进行探索，或者提出自己的看法和见解。如孔源性视网膜脱离患者行玻璃体切除眼内填充术后保持特殊体位的目的是使裂孔位于最高点，因为无论惰性气体还是硅油，密度均比水小，总会处于相对较高的位置，因此，往往需要患者保持面向下的体位。但是，如果裂孔位于上方，就会要求患者更多地保持直立位。
1.2.2 传统教学组
采用传统教学方法，系统讲授眼科检查法和眼科常见病的护理要点。例如：在年龄相关性白内障的教学中，教授首先讲解白内障的定义、分类，白内障可能引起的症状；进而讲解年龄相关性白内障的病因，提出氧化作用在白内障形成过程中的意义；分为皮质性白内障、核性白内障和后囊膜下白内障，随后进一步详述皮质性白内障的发展分期；最后讲解白内障摘除手术是目前治疗白内障的有效方法，手术适应证分为视力原因、医疗原因和美容原因；目前，白内障超声乳化摘除术是白内障摘除的主流术式，相比传统的白内障囊外摘除术，具有手术切口小、伤口愈合快、视力恢复迅速等特点。学生在对年龄相关性白内障全面掌握的基础上，形成整体评估框架。
1.3 授课效果评价
由教学部教员根据学生在见习过程中的表现评估其学习热情程度；KAP评价方法[3]：期末考试卷面成绩评估知识掌握（knowledge）、课后问卷调查学生态度行为（attitude）以及见习课堂测试实践技能（practice）三方面的学习效果。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 教师对课堂情况的观察
与传统教学组相比较，SDSR组学生有较高的学习积极性，讨论充分，理论扎实。学生在总结和探索阶段的发言明显更加积极，将学习的理论知识充分应用到临床思维的总结归纳中。在教师总结阶段，学生能够针对老师的见解主动提问甚至提出相反的看法。
2.2 两组KAP评价比较
SDSR教学组学生对教学满意度、理论知识的掌握及临床实践技能均优于传统教学组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表1。
3 讨论
临床见习教学是医学教学管理过程中的重要环节，是培养医学本科生将理论知识与临床实践相结合，训练临床基本技能和形成诊疗思维不可或缺的环节。见习教学是临床理论教学中，在教师指导下，医学生深入病房，接触患者，认识症状、体征，获得感性认识的实践教学环节，是医学生向临床实习医师角色转变的必要过渡。因此，规范并不断完善见习教学管理对于提高临床教学质量，推进临床高等医学教学改革具有十分重要的意义。
医学生进入眼科临床实践是以临床见习为起始的，该阶段的学习对于医学生而言是将眼科学理论知识与临床实践做好结合的重要阶段[4]，引导医学生在此见习阶段培养更好的综合能力[5]，是眼科学教学工作中一个需要亟待解决的重要问题[6]。
目前存在于眼科见习教学中的几个问题[7]：①传统教学模式使学生在教学过程中仍处于被动地位，学生缺乏学习主动性，仍以“听”和“看”为主；②见习教学方式较为单一，过多注重知识传授，忽视对学生临床能力的培养，学生在临床实践操作与自主学习方面较为薄弱；③“以教师为中心”的传统模式在见习教学中依然处于主导地位，授课时往往将理论大课的教学内容提炼后重复“精讲”，仍停留在“重理论、轻实践”阶段；④对医学生而言，无论是见习课课时还是临床见习机会都偏少；⑤用于见习的教学录像过于久远，部分内容与目前的临床发展情况有很大偏差。
相比较其他学科，眼科学临床教学有以下特点：眼表疾病表浅，部分肉眼即可进行诊治；即使是相对较难的内眼疾病，借助于普通光学检查系统均能直观感受。与患者没有过多的肢体接触，更易获得患者配合以赢取更多的见习机会，如学生中即可找出大量的眼科常见病：屈光不正、高度近视、干眼、红眼病等，学生见习参与感更强。传统教学，以教师讲授为主，灌输式教育不仅使学生缺乏主动学习的意识，更缺乏临床见习的实践操作感受。 在眼科学见习教学环节中引入SDSR教学模式，贯彻执行“以学生为中心”的教育理念，是为了更好地管理见习教学的效率，更好地培养学生分析和解决临床实际问题的能力，进而希望更好地控制和管理见习教学过程，从而提高临床见习教学的质量。
“以学生为中心”[8]在现代教学改革中得到了越来越多的重视，这种教学模式已经逐渐成为教学质量水平提高的关键性影响因素。由美国著名心理学家卡尔?罗杰斯于20世纪50年代首次提出，并于1998年联合国教科文组织在世界高等教育大会上正式提出从而逐渐发展成为权威性术语，受到了全世界教育工作者的广泛关注。“以学生为中心”更注重于研究互动。在这种教学过程中，教师负责提出问题，然后交由学生查找相关知识，师生共同讨论、解决问题，最后由教师进行评价总结。通过这样一个系统的教学过程，学生的学习积极性被充分调动，很好地培养了学生自主学习、独立分析并解决问题的能力，逻辑思维及语言表达能力也得到充分锻炼。督促学生培养良好的团队意识，以小组形式查找知识并寻求解决方案，团结协作共同完成任务，以团队成绩为考核标准，最终完成教学目标。因此在教学活动中需要增加以学生亲身参与实践为内容的活动。
SDSR教学模式[9]首先让学生课前充分利用多媒体平台[10]自学。近年来，随着多媒体网络信息的飞跃发展，高等教育教学普及使用多媒体技术，尤其医学教学，有效促进了教学思想、教学意识以及教学方式等转变[11]。多媒体平台最显著的特点是其教学直观、生动形象，进而最大程度地激发学生的学习兴趣，充分调动其学习主观能动性及创造性；通过充分刺激学生的感官，最大化地保障学生的学习治疗；相比传统教学法，有效克服不完整、不直观以及不形象等诸多弊端[12]。
随后在课堂中组织“以学生为中心”的教学活动，形式多样，诸如：案例分析、角色扮演、小组讨论等，教师仅作为观察者和引导者。其中，应用模拟患者临床就诊的情景教学法[13]，通过教师所扮演的“患者”临床表现，让学生模拟身临其境的真实体验，使其对医患交流沟通、疾病的病史获取、分析能力得到有效的锻炼和提高。在进行病案讨论时，比如复杂眼外伤的二期救治，学生参与感强，主人翁角色明确，充分综合应用自己的理论课学习内容，提出诊治方案和依据，体现了教与学的有效互动，课堂气氛活跃。通过角色扮演和病案讨论，既活跃了课堂气氛，又在轻松愉快的氛围中掌握了知识内容，更为重要的是提升了能力。
在教学进程中及时总结[14]。进入总结环节时，教师不必对学生先前讨论的情况给出肯定或否定的评论，而进一步引申，并鼓励学生发散式思维或换个角度看问题，使学生们在一个宽松自由的、海纳百川的、积极向上的环境中接受新知识，让学生们对学习充满热情和好奇，变“要我学”为“我要学”，以增强学生的主观能动性。
通过临床实践环节，在学生已掌握知识的基础上鼓励其继续探索、发现新问题，或根据已有问题提出新观点或看法。在我们此次教学改革实践中，将视力检查、眼压检查、泪道冲洗、结膜囊冲洗、瞳孔对光反应纳入见习课程考核体系[15]，要求每位学生必须掌握上述实践技能。通过前期临床研究生的带教，我们发现绝大部分学生对视力检查一知半解，完全掌握视力检查技能及相应检查结果的解读的学生并不多。因此，我们此次教学设计时，将视力检查纳入重中之重，无论将来是否从事眼科相关临床工作，哪怕转行，只要有过眼科学习经历，视力检查技能必须掌握。为此，我们重点突出的讲解视力检查的方法和结果解读，同时，加强见习练习，学生在课堂及课后分组进行练习，带教老师旁观纠正指导。学生在已有知识的基础上去实践探索操作，动手过程中又会发现新问题，进而积极与老师讨论交流，提出自己的观点和见解。
SDSR教学用于眼科见习教学，模拟临床工作的实际过程，让学生主动发现医学问题、分析并理解医学问题，最终达到解决医学问题的目的。帮助学生充分体验该过程并逐渐成长，以学生为核心，引导其充分参与临床实践，帮助学生不断加强学习的自主性、积极性及主动性，以增强学生的主人翁意识。所谓教，是为了不教。学生缺乏自学习惯，还是源于我国传统的“填鸭式”教学方法压抑了学生的主观能动性[16-17]。作为SDSR教学的最后一个环节，“探索”的主要目的是激发学生的主观能动性，有高度的热情去发现问题直至解决问题，要帮助学生培养创新精神，不断发掘强有力的创造能力[18-19]，为此，我们优化了实践技能教学，有效地避免了传统见习教学中学生“无独立思考”的盲目“照葫芦画瓢”实践。
最后，完善见习考核方法，建立起“以学生为中心”的考核评估方式。在临床理论教学阶段，传统的考试方式采用“一次性定论”，往往注重知识的考核而忽视能力和素质的考核，这种终结性考试不可避免地带有某种程度的投机性和偶然性，利用SDSR模式研究“以学生为中心”的考试方法对客观反映学生学习效果与学习能力的真实性具有重要的意义。“以学生为中心”的考试方法应对以往传统的考核模式做出改革，具体体现在：①注重过程性的考核，考核形式可覆盖到课前、课堂、课后整个学习过程，进行阶段性测试。②注重能力和素质的考核，考核内容包含理论、实践、技能三个方面。③不同阶段的考核方式可灵活多样，不仅限于闭卷考试，可增加口试、见习操作、论文写作等形式的考核。通过打破传统的考核模式，从而鼓励与引导学生主动学习的积极性。同时，可将此阶段的“考核”E（examination）作为SDSR模式的补充延伸，形成SDSRE模式，为规范临床见习教学管理提供更为全面的解决思路。
此外，医德教育贯穿于教学的每个环节。护理学先驱、世界第一护士学校创始人――南丁格尔曾说：“对待患者要像对待贵宾一样”。医疗离不开护理，护理水平决定医疗质量。医学教师承担着传授专业知识和进行医德教育的双重重任。眼科患者视力较差，行动不便，而且老年人和儿童较多，需要耐心、细致的全面护理。眼科学教学应根据眼科特点，密切结合课程，把医德教育渗透到眼科教学的每个环节。教师要不断提高自身素质和修养，以身作则，言传身教，为学生树立榜样。在教学中注重培养学生的高尚人格、健康心理和良好的道德修养，帮助他们树立正确的世界观、人生观、价值观和全心全意为患者服务的高尚医德，激励他们努力成为勇于奉献的白衣天使。 综上所述，SDSR教学模式对于眼科护理学教学而言是提升教学质量的有效手段[20]；通过这样一种有创新性的教学改革，学生学习的主观意识明显增强，见习实践中“准护士”的临床参与感明显提升，最为重要的是，基于交互式讨论学习后，医学生的护理实践技能水平明显得到提高，“因知而行”，见习的教学质量大为改善。因此，可以考虑在临床专业的眼科学见习教学中引入该教学模式。
