基于纽曼护理模式和中医情志护理的肠癌术后复发患者心理护理策略探讨
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.023
肠癌属于祖国医学之“脏毒”、“锁肛痔”范畴，据报道结直肠癌术后肠旁、中间和中央组有淋巴结转移复发转移率分别为27.6%、41.8%、48.8%，常规病理发现淋巴结转移者，术后2年内出现局部复发和全身播散转移几率约32%～37%，无淋巴结转移者机率为17.4%[1]。癌症患者在疾病诊疗各阶段均伴随各种心理危机及躯体症状[2]。癌症患者的心理干预一直是医学和心理学界研究的重要内容。美国护理学家纽曼1989年提出了纽曼系统模式理论观点，重视对人的整体进行护理。中医情志护理在心理干预、躯体症状改善方面具有积极作用。以纽曼系统模式为框架，结合癌症现代心理护理和中医情志护理，对于肠癌术后复发患者的心理不良因素，可能具有潜在的优势。
1 肠癌术后复发患者心理特点
恶性肿瘤及术后复发作为一种强烈的心理刺激， 可能诱发激烈的心理应激反应并随之出现躯体化症状。几乎所有的晚期肿瘤患者都会出现不同程度的抑郁、焦虑、强迫、厌食、恶心、呕吐甚至精神错乱等心理应激反应[3]。恶性肿瘤本身的消耗及手术、放、化疗等治疗对患者生理和心理带来双重打击，术后复发可能带来进一步影响，导致自杀等心理疾病造成的结局，或由于心理因素而影响生存质量和临床疗效。结合文献报道及护理体会，肠癌术后复发患者的心理具有如下特点。
1.1 悲观绝望 研究显示，80%的患者表示得知自己肿瘤已复发时，自我感觉心理刺激强于第一次获得肿瘤诊断时，无助感、绝望感很强烈，75%的患者承认动过放弃治疗的念头[4]。恶性肿瘤术后复发可能引起患者对前期治疗效果失望，对后续的治疗丧失信心。悲观绝望心理往往表现为焦虑不安、容易激动、暴躁、孤独消沉，丧失治疗信心，甚至拒绝继续治疗，个别还可产生轻生念头。
1.2 抑郁、焦虑 文献[5]报道癌症患者抑郁发病率可能在3.7%到58%，癌症患者中抑郁发生率远高于正常人群和其他疾病病患[6]，研究提示，在肠癌术后2年内都有一定程度的抑郁和焦虑，肿瘤复发的诊断会加强患者抑郁和焦虑的反应，同时也会增加与心理障碍相关的躯体反应[7]。癌症术后复发患者负面情绪中，焦虑和抑郁症状的发生率明显高于正常人，且发生存在着高度相关性[8]。焦虑是面对困难或危险时内心不安或无根据的恐惧，甚至出现植物神经症状。抑郁是最为常见且持久存在的负性情绪，以显著而持久的心境低落为主要临床特征。临床可见心境低落与其处境不相称，情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，自卑抑郁，甚至悲观厌世，可有自杀企图或行为[9]。
1.3 愤怒 患者接受手术、放化疗治疗后，一切痛苦短暂结束，部分满怀希望开始恢复生活工作。当癌症再次降临，心中之悲愤、绝望、无助等情绪交织，常有强烈的愤怒和悲痛，深感命运弄人，情绪无以宣泄，进而把这种情绪发泄给家人及医护人员。部分患者及家属甚至责怪医疗手术失败，是医疗纠纷的潜在危险因素之一。这种不良情绪可能消耗患者战胜疾病的信心与正常生活的能力。
1.4 依赖和逃避 依赖行为通常指向对家人或医护人员的依赖，常有有强烈的孤独感和被抛弃感。患者接受肿瘤复发的事实，希望在精神上、治疗上得到最大的安慰和鼓励，表现为在生活上对家人、在治疗对医护人员的过度依赖。与此相反，部分病患表现出逃避行为，表现为否认病情，拒绝治疗与人际交往。
以上心理特点可能影响患者治疗依从性，降低临床疗效效果和生活质量[10]，也可通过改变机体免疫系统的活动来影响恶性肿瘤的发生与发展，可能增加癌症患者的病死率[11-12]。
2 基于纽曼护理模式进行心理护理可行性探讨
纽曼护理模式将人定义为一个护理对象或护理对象系统，与周围环境互动并维持平衡。当系统稳定的环境因素压力源改变过大而破坏平衡时，纽曼护理模式期望通过三级预防措施，帮助患者维持或重获健康[13]。护理对象系统可以描述为一个中心核，由生理、心理、社会文化、发展、精神5种变量构成的基础结构。外面被一些与核同心的环所围绕，同心环表示保护基础结构的弹性防御线、正常防御线和抵抗线3种防御机制。最外部的弹性防御线是环境施加压力时，正常防御线的缓冲剂，动态且能在短时期内迅速发生变化，以保持机体的正常和稳定状态；中间的是正常防御线，是人的正常状态或稳定状态情况，是由系统用来对付压力源的生理的、心理的、社会文化的、发展的、精神的技能所组成；最内部为抵抗线，是防御压力源的内部因素。
肠癌术后复发将给患者带来了诸多负面影响。心理护理干预对改善恶性肿瘤患者的不良情绪有较大作用[14-16]。纽曼系统模式以恢复、维持、促进护理对象的稳定性与完整性重建为核心，重视压力源对人体的整体作用，有利于进行综合评估并采取针对性的护理措施。该模式与肠癌术后复发带来的负面的心理特点具有一定的切合性。在肠癌术后复发患者的心理护理中应用纽曼护理模式，有利于深入理解和评估患者的整体状况，明确护理诊断和目标，制定三级预防为主的措施帮助患者有效地缓冲和减轻外部压力源的刺激，建立新的心理稳态。
3 中医情志护理对于肠癌术后复发的潜在优势
中医学认为人体是以脏腑、经络、气血为内在联系的有机整体，人与自然界及社会密切相触，有着“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”等的情志变化。正常的心理情志活动，依赖于脏腑功能活动的正常，气血的充盈平和，阴平阳秘。若气血不和，阴阳失衡，脏腑能活动失常，则人体的心理情志变化亦失常。异常的心理情志变化，又可逆乱气血，损阴伤阳，使脏腑功能活动紊乱而致病。孙思邈《青囊秘?》指出“善医者，必先医其心，而后医其身”。中医情志护理就是通过护理人员的语言、表情、姿势、态度、行为及气质等来影响和改善患者的情绪，解除其顾虑和烦恼，从而增强战胜疾病的意志和信心，减轻或消除一切不良因素对机体的影响，使患者能在最佳心理状态下接受治疗和护理，从而达到早日康复的目的[17]。情志护理的核心是用中医理论实行人文关怀，就是关注人、关心人，重视人的个性，满足人的需求，尊重人的权利，集中体现了对患者的生命与健康、权利与需求、人格和尊严的维护[18]。 4 融合纽曼护理模式与中医情志护理的心理护理实践探讨
4.1 纽曼护理模式指导下的心理护理实施框架 纽曼护理模式的护理程序包括3个步骤：护理诊断、护理目标和护理结果。护理目标包括制定护理对象系统所期望的结果及为达到这些目标应采取的护理措施。护理结果包括如何实施所选择的护理措施及评价是否达到预订的目标。护理措施是通过3种方式来实施的，即初级预防、二级预防和三级预防。
护理诊断：主要评估患者病情和心理状况。以纽曼护理模式理论了解患者弹性防御线、正常防御线和抵抗线等防御机制的维持情况。合理运用心理评估量表进行客观评估，为干预提供基础和依据。
护理目标：以维持和促进患者在生理、心理、社会文化、发展、精神等中心核基本结构的稳定和完整为主要目标，通过三级预防等综合干预重点解决心理和精神方面的不良因素，使患者梳理信心，配合治疗的开展并回归在正常的生活工作之中。
护理结果：通过对比患者心理干预前后的弹性防御线、正常防御线和抵抗线等防御机制的稳定和恢复情况、心理评估量表评分情况，评估是否达到护理目标。
4.2 以三级预防对患者进行分类护理 一级预防：指护理对象系统正面临或有可能面临压力源的到来，但反应还未出现，努力避免护理对象系统受到压力的打击或受到压力时尽可能增强患者的应变防御线，减轻对压力的反应。护理对象主要为肠癌术后尚未发现复发患者。
二级预防：是指当正常防线被压力源攻破，导致躯体症状出现。护理措施以调动护理对象的内部和外部因素增强3条抵抗线，使护理对象系统获得稳定。护理对象主要为肠癌术后复发患者。
三级预防：指当护理对象系统达到一定程度的稳定或恢复时，护理措施主要是巩固二级预防的效果，使个体获得并维持尽可能高的健康水平。护理对象主要为已取得一定护理效果的肠癌术后复发患者。
4.3 具有中医情志护理特色的心理护理措施
4.3.1 进行科学客观的护理评估 常用的有抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）、评定焦虑量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、应对方式问卷、肿瘤患者生活质量问卷（EORTC，European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）等，全面掌握患者存在何种心理特点以及不良情绪的严重程度。
4.3.2 建立融洽的护患关系 在日常言语交流及护理工作中，护理人员认真倾听和分析，明确心理护理诊断，让患者充分表达情绪，对于患者的提问给予耐心合理的解答，对患者身心不适给予及时处理，对患者生活上的不便，给予积极的帮助。让病患尽可能的放松身心，取得病患的信任与信赖，劝导病患正确对待疾病，帮助患者树立生活的信心，化解愤怒、抱怨、等不满情绪，保障后续评估、诊疗的顺利进行[19]。
4.3.3 发挥中医情志护理特色和优势 根据五行相克理论，利用情志之间和情志与五脏之间相互影响，相互制约的关系，即喜胜忧、怒胜思、思胜恐、悲胜怒、恐胜喜，“五志过极，以其胜治之”来调节失常的情志活动。若病位为肝，情志表现为易怒者，则谆谆诱导，指导亲属对其多迁让，减少发怒可能；过度悲伤者，进行耐心的疏导劝解，以喜胜悲，讲述欢乐的故事等移情易性。亦可运用五声调和法情志护理法，根据五行所对应的五声：呼、笑、歌、哭、呻所推演，同样采用五脏五声相应，生克制侮，指导患者以呼吸或发声来自我疏泄的一种放松形式，以调畅脏腑气机[20-21]。
4.3.4 建立良好、有效的社会支持系统 面对无法治愈的事实，承受着疾病带来的不适症状，每位病患都是脆弱的。及时做好家属的思想工作，解释病情，交代预后，日常护理要求等，有助于患方动员一切可能力量参与治疗。亲人的关怀安慰能够化解悲观情绪，坦然的面对病痛，重拾生活的勇气；亲人细致入微的护理，既能实实在在地帮助治疗，又能协助医护人员及时掌握患者身心的变化，减少护理工作量。
5 小结
肠癌术后具有复发率高的特点，给心理带来诸多不良情绪，可直接带来躯体症状，也可间接影响临床治疗。纽曼护理模式重视心理防御机制的稳定和平衡，结合中医特色的情志护理，对于肠癌术后复发患者可能具有潜在的优势。实际护理效果需要根据患者具体情况制定个体化的护理策略，也需要进一步观察验证效果。
