经皮气管切开术在重症脑血管意外患者中的应用及护理
脑血管意外是严重危害人类健康的常见病、多发病。临床以突然昏迷，半身不遂，口舌歪斜，言语不清或不语，偏身麻木为临床表现，发病急骤，变化迅速，致死、致残率高，对于该病的治疗仍是临床上一个难题[1]。脑血管意外的患者由于解剖结构及肺功能的改变，营养不良致免疫功能低下，长期卧床、呼吸道清除和防御功能下降，约1/3脑血管意外患者可以发生肺炎[2]，肺炎能显著增加脑血管意外患者致死率、致残率，严重威胁着患者的健康和生命[3]。而行气管切开术有利于清除呼吸道分泌物，改善肺通气功能[4]。近年来，临床上抢救重症患者最常采用的是经皮气管切开术（percutaneous dilatational tracheostomy， PDT），它具有操作方便快捷、损伤小、并发症发生率低等优点。2012年10月～2014年10月，我科对40例重症脑血管意外患者实行了PDT，经过精心护理，均未出现严重并发症，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组40例患者均因重症脑血管意外收住ICU治疗，其中男性22例，女性18例；年龄（67.3±7.5）岁，GCS 3～8分。其中脑出血18例，蛛网膜下腔出血11例，脑梗死11例。所有病例均经颅脑 CT（或核磁共振）确诊。40例患者中原有气管插管者35例，未插者5例。
1.2方法 均使用Portex公司生产的气管切开套管和扩张钳。①选择气管软骨环1～2或2～3软骨环间作为穿刺点，先用记号笔局部做好标记，将气管插管往外拔至距离门齿17cm处。皮肤消毒，铺手术单，2%利多卡因局麻浸润麻醉，麻醉有效后开始操作，沿皮纹横向切开皮肤约1.5～2cm，然后钝性分离皮下组织；②用连接5ml注射器的气管穿刺针经切口正中穿刺入气管内，抽吸有气体确认在气管，然后将外套管送入气管内，退出穿刺针的针芯及注射器，留下外套管，接注射器，再次确认外套管在气管内；③将导引钢丝经外套管送入气管内，退出外套管，保留导引导丝。用扩张器经导引钢丝导入至穿刺部位进行扩张气管前组织及气管前壁；再用扩张钳扩张气管前筋膜及气管；④将气管切开套管经导引钢丝导入气管内，拔出导管芯及导丝；⑤一人连接简易呼吸器彭肺，一人用听诊器听诊，确认气管切开套管在位、通畅后用固定带固定导管，连接呼吸机，实施机械通气。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 对于并发肺部感染，神志清醒的患者及时告诉患者手术会造成语言沟通障碍，讲解术后采用科室专制的"沟通板"或采取书写的方法进行沟通从而提高患者配合治疗和护理的积极性。
2.1.2患者准备 协助患者取去枕仰卧位，肩部垫高，头后仰，充分暴露手术野，术前充分吸痰，将呼吸机FiO2：100%，PEEP：0mmHg，术前遵医嘱给予患者镇痛镇静治疗。
2.1.3术前准备 气管切开包1套、Portex套装1套、生理盐水、碘伏、无菌手术衣、无菌手套、负压吸引器、吸痰管、2%利多卡因、1%盐酸肾上腺素等急救用品。
2.2术中配合 手术过程中应严密测量患者生命体征，尤其是心率、血压及血氧饱和度的变化。本组40例患者均先静脉舒芬太尼镇痛后再予丙泊酚静脉注射充分镇静，有4例患者注射镇痛、镇静药后出现血压下降，其中2例加快补液速度后上升，2例经应用升压药后回升。2例手术中出现SPO2下降至50～60%，考虑与拔除气管插管后声门下引流液堵塞气道所致，经加强痰液引流后SPO2上升并维持在95～100%。
2.3 PDT术后护理 术后需做好气道管理，加强气道湿化、按需吸痰，吸痰时动作轻柔，严格无菌操作，压力调节适当。每班用碘伏液消毒并更换切口处敷料；每4h测量并调整气囊压力一次，维持气囊压力在25～30cmH2O。每班观察导管固定情况，寸带系方结，松紧及时调整。维持气管切开导管位置位于颈部正中，防止气管切开套管受到牵拉、拖拽造成管道意外滑脱。本组40例患者在ICU期间未出现切口感染、气管切开导管堵塞、意外拔管等情况。
2.4并发症护理 本组患者术后有4例出现切口渗血，给予局部压迫止血后出血逐渐停止；有5例出现肺部感染，并经呼吸道分泌物细菌培养确诊。护理操作，特别是口腔和气道护理时，必须严格无菌操作。
3 结果
40例患者PDT均成功，手术时间为5～12min，平均8min，3例术后切口渗血较多，给予压迫止血后出血停止。所有患者术中均未出现气管食管瘘、大出血、心脏骤停等严重并发症的发生。40例患者中5例因原发病抢救无效死亡，5例放弃治疗自动出院，30例好转后转至普通病房继续治疗。
4 讨论
随着社会的发展和人口老龄化的加速，脑血管意外发生率逐年增加[5]，重症加强治疗病房（intensive care unit， ICU）中重症脑血管意外患者日益增多。重症脑血管意外患者常常短期不能脱离呼吸支持，或者合并肺部感染后需要加强痰液引流，气管切开是ICU中常采取的建立有创人工气道的常用方法。与气管插管相比，气管切开有许多优点：便于固定；附加阻力低，不影响患者经口进食，便于口腔护理；患者耐受性好[6]。PDT由于采用Seldinger穿刺扩张法，减少了对气管壁及血管和各组织的损伤，减轻了对危重症患者的创伤，明显缩短了手术时间[7]。对于PDT术后的护理，同样具有显著的优势，PDT手术切口小，无需缝合，少量出血通过切开套管自身压迫可以止血，少部分需要局部压迫止血，术后很少出现难以控制的活动性出血及局部漏痰的情况。需要建立人工气道行机械通气的重症脑血管意外患者，及时行气管切开可以缩短机械通气时间、减少镇静剂的用量以及预防呼吸机相关性肺炎是有益的[8]。因此及时行PDT有效开放气道，控制肺部感染可改善重症脑血管意外患者预后[9]。
