浅谈急性重度有机磷农药中毒的急救护理探讨
急性有机磷中毒患者抢救过程中，护理人员必须密切观察患者病情的变化、预防、发现并及时处理并发症，熟悉阿托品化及阿托品中毒的指征，积极配合医师调整用药时间及剂量。
1 临床资料
有机磷农药因为使用广泛，所以使得中毒事件频繁发生。急性有机磷农药中毒病情进展迅速且死亡率高[1]。本组28例，男3例，女25例；年龄21～68岁，除1例是被泼撒外，其余均因企图自杀而口服有机磷农药10～50ml，均产生急性中毒症状与体征，其中1605中毒1例，敌敌畏中毒5例，甲胺磷中毒6例，乐果中毒6例，氧化乐果中毒9例，除草剂中毒1例，口服中毒患者均在院前洗胃后入院。依据有机磷杀虫剂急性中毒分级标准：轻度中毒3例，中度中毒10例，重度中毒15例。因呼吸衰竭气管插管6例，气管切开2例。经过抢救治疗后，治愈23例，死亡5例。
2 一般急救处理
2.1早期迅速彻底清除毒物 皮肤中毒患者要迅速去除污染衣服、鞋袜，及时冲洗患者头发、皮肤、指甲，以阻止毒物从皮肤吸收[2]。对口服农药者应彻底洗胃后保留胃管，持续引流胃液并多次少量液体洗胃，2～3d后引流液无农药味时拔出胃管，是抢救有机磷农药中毒第一个至关重要的环节。因为：①胃皱襞内残留毒物随胃蠕动再次排入胃腔；②在抢救有机磷农药中毒时使用大量阿托品，胃肠蠕动减弱或消失，肠腔扩张，肠道内酵解产生，压力增高，已进入肠内的有机磷（或肝肠循环进入肠道的有机磷）返流入胃；③某些有机磷农药如乐果进入人体内经氧化酶作用缓慢转化成毒性更大的氧化乐果，再分泌入胃内，这样造成有机磷体内的再吸收。所以，应提倡保留胃管反复洗胃，每次灌液不能太大，一般200～300ml然后再抽吸，抽出量等于入量，如此间断灌洗直至引流液无农药味止。洗胃后灌入20甘露醇125～250ml导泻，以促使肠道内毒物排出。
2.2解毒剂的应用 解毒剂应早期使用，越早越好，这是抢救有机磷中毒成败的又一关键。①阿托品的应用原则：早期、足量、反复、持续和快速阿托品化，阿托化品出现时间越早，死亡率越低；②复能剂使用原则：早期、足量、酌情重复用药，一般3d后停药。
2.3血液灌流是目前治疗各种急性药物、毒物中毒较为理想的有效手段之一，因为活性碳灌流器可迅速吸附血中的毒素，尽可能地减少血液内毒素对机体的毒害作用。
3 观察护理
3.1注意观察阿托品使用后反应
3.1.1阿托品化的观察 阿托品化的观察是医护人员抢救有机磷中毒患者时必需掌握的。观察项目：瞳孔较前散大；腺体分泌减少、口干、皮肤干燥；颜面潮红；心率加速，120次/min左右；肺部??音减少或消失；轻度躁动；意识障碍减轻；体温轻度升高38℃左右。但在观察阿托品化是否达到时，还要结合个体差异、病程、病情，全面细致地观察综合分析判断。
3.1.2呼吸衰竭时阿托品化的观察 呼衰发生后，由于缺氧和二氧化碳潴留，导致患者烦躁不安、大汗淋漓、心动过缓或过速，甚至昏迷等一系列临床表现，极易与阿托品应用不当相混淆，特别是中间综合征呼衰[3]。由于缺少常见呼衰所具有的呼吸频率增快、呼吸窘迫等典型临床表现，极易与阿托品应用不当相混淆，特别是中间综合征呼衰。由于缺少常见呼衰所具有的呼吸频率增快、呼吸窘迫等典型临床表现，从而把改善症状的重点放在阿托品的调整上，由此常导致阿托品过量，甚至中毒。临床上如发现呼吸减慢、胸腹呼吸运动不协调、发音困难、不易解释的多汗、心动过速应及时做动脉血气检查，以尽早发现呼衰。非吸氧状况下末梢动脉血氧饱和度连续监测有利于此类呼衰的及时诊断，从而正确区别阿托品化。
3.1.3机械通气时阿托品化的观察 由于机械通气对呼吸、循环生理状态的影响，使得此类患者阿托品化的观察发生困难，机械通气后，用于通常状态下判断阿托品化的指标大多数特异性和敏感性均降低，特别是心率、肺部??音、瞳孔受机械通气影响较大[4]。因此，这类患者阿托品化指标观察更应注重整体，采取多指标前后对比观察的方法。
3.1.4阿托品过量中毒的观察 在使用阿托品的过程中，注意防止过量中毒。但由于个体差异，对阿托品的敏感度不同，在临床抢救中也常发生阿托品指征误判现象[5]，由此常导致阿托品过量，甚至中毒，临床上要密切观察，当患者体温高于39℃，脉搏达160次/min以上，狂躁、谵妄、幻觉等精神异常，提示阿托品中毒，及时报告医生调整剂量。
3.2使用复能剂的观察和护理 复能剂能减少烟碱样症状，使被抑制的胆碱酯酶恢复活性，与阿托品合用可取长补短发挥协同作用，但由于它对“老化”的磷酰化胆碱酯酶没有复能作用，故应早期、足量用药，现配现用，不可久置，不能用碱性液体溶解，静脉注射时不宜过快，观察有无视力模糊、复视及眩晕、头痛及呼吸困难等不良反应的发生。
3.3呼吸功能的观察与护理 呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒最主要的死亡原因，故对呼衰的救治是提高抢救成功率的关键。给予输氧、心电监护，密切观察患者呼吸深浅、频率、节律、血氧饱和度的变化，保持呼吸道通畅；及时有效吸痰，做好气管插管、气管切开准备。发生呼吸肌麻痹时迅速配合医生给予气管插管或气管切开，机械携氧正压通气，气管切开后切口纱布及内套管每日定时更换，局部抗生素滴注、超声雾化吸入，做好气管插管、气管切开的护理。
4 急救护理要点
4.1一般护理 急性有机磷中毒的患者入院后，必须迅速、彻底清除毒物。接诊后迅速切断毒物来源、清除毒物、清洗患者的皮肤及毛发。用清水清洗皮肤时注意水温不应过高，以免皮肤血管扩张而加快毒物的吸收[6]。口服中毒的患者立即予以催吐、洗胃、导泻，洗胃液温度32℃～38℃，对于服毒时间过长者可在彻底洗胃后注入活性炭。迅速建立静脉通道，维持水电解质及酸碱平衡。监测患者的胆碱脂酶活性变化情况（每2h一次），给予心电监护、严密观察患者的生命体征：监测体温、呼吸频率及节律和深浅度、脉搏、心律、心率、血压及血氧饱和度等变化；严密观察患者的意识、瞳孔、肌张力的变化；同时做好各项基础护理及记录[7]。 4.2心理护理 有机磷中毒患者必然会有各种不同的心理负担，因焦虑、恐惧等心理因素而导致情绪低落或出现过激的行为，故需做好患者及家属的心理护理工作。对误服农药的患者应做好宣教工作，夏季食用蔬菜时需要多浸泡及清洗。对神志清晰的口服农药自杀患者，应通过各种方法与患者进行沟通与心理疏导，帮助患者树立重新开始新生活的信心及克服困难的勇气。护理人员应同情并积极帮助患者，避免给患者带来不良的刺激反应，使患者积极配合医生的治疗。阿托品治疗中出现口干、面红等阿托品化的反应时向患者及家属解释这是用药的反应，避免引起心理紧张等不利的情绪。护理人员应及时向患者及家属解释病情及疾病的预后，力争建立良好的护患关系。
4.3阿托品化的观察 中毒患者在建立静脉通道后应及时采用生理拮抗剂阿托品和胆碱酯酶复活剂碘解磷定等药物进行积极的抢救治疗。阿托品治疗的应用原则是早期足量、快速反复应用及维持足够的时间，达阿托品化后应逐渐减量或延长给药间隔时间[8]。阿托品化的临床表现为瞳孔较前扩大、口干及皮肤干燥、颜面潮红、肺部湿音消失及心率加快等。过量的阿托品可引起患者抽搐、昏迷等，危机患者的生命，因为阿托品化的剂量和阿托品中毒剂量差距甚小，所以治疗过程中护理人员应严密观察患者的神经系统、皮肤、瞳孔及体温、心率等变化情况，避免发生阿托品中毒。如患者在治疗过程中出现瞳孔散大、抽搐、神志模糊、昏迷及尿潴留等症状则提示发生阿托品中毒，应立即停用阿托品或减量。治疗中密切观察，随时调整用量；达阿托品化后应延长用药时间，维持治疗。
5 讨论
有机磷农药可抑制体内胆碱酯酶的活力，使其失去水解乙酰胆碱的能力。急性有机磷农药中毒患者需及时、彻底地清除毒物，这是治疗成功的基础，阿托品的合理应用是治疗的关键，适量、反复输新鲜血液可提高抢救的成功率[9]。
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