专人定期生活饮食护理指导对维持性血液透析患者
摘要：目的 研究专人负责定期生活护理指导对维持性血液透析患者高磷血症的影响。方法 随机抽取血液透析2 个月以上稳定的维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）伴高磷血症（血磷>1.61mmol/L）患者60 例。结果 生活护理指导6个月，患者的血磷水平显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 专人定期生活护理指导对MHD患者的高磷血症的控制起到一定的积极意义。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2013年～2015年度在本院长期血液透析患者，血液透析2个月以上，并且血磷≥1.61 mmol/L的患者60例，常规每周三次血液透析治疗。男31例，女29例，年龄41～72岁，平均（56.1±11.2）岁；文化程度：本科20例，高中28 例，专科12 例。
1.2研究方法 入组患者除接受常规的护理工作外，还定期接受专人生活饮食护理指导。
1.2.1专人定期生活护理指导 血透患者蛋白质摄入量应尽可能达到1.0～1.2 g/（kg?d），并以优质蛋白为主，满足维持正常营养状态需要，同时在已有的透析条件下不加重相关代谢紊乱，因此由专职宣教护士负责每周向患者及家属讲解透析患者营养要求并简要介绍常见食物营养成分，要求患者日常饮食蛋白选择如各种瘦肉及鱼肉，可先水煮弃汤后加调料食用减少磷摄入。另外向患者及家属讲解常见含磷较多的食物，如奶类、动物内脏、蛋黄等，减少此类食物摄入量。为了让患者及家属更直观地了解食物中磷的含量，发放主要食物营养成分表，选择蛋白/磷比值较高食物。合理用药，指导患者正确、合理服用药物，讲请楚药物的不良反应、用量、服用方法，如常用的磷结合剂为碳酸钙，应吃饭时与饭菜一起咬碎吞下，盲目应用不但不能降低血磷，还可并发高钙血症，一旦发生高钙血症，立即停药。定期检测血磷、血钙、PTH，一般每月1次，如果特殊情况随时监测，及时与患者、医师沟通，避免发生并发症。
1.2.1.2高磷血症知识普及 每2w向患者及家属普及高磷血症的发生原理、高磷血症的危害，以及高磷血症可能引发的一系列并发症，提高患者及家属对高磷血症的认识，积极配合饮食控制，遵医嘱服药，按时检查生化。普及知识的方法采用集中讲课方式，向患者及家属讲授相关知识，并进行问卷调查形式，根据调查结果发现的问题予以集中讲解。
1.2.1.3患者管理方法 采取专职护士个体化护理指导，根据患者的生化指标、年龄、基础疾病、膳食记录及用药记录，进行个体化指导，告知不合理的饮食、用药情况。
1.2.2实验室检查 进行实验前检测患者血磷水平，之后每2w监测血钙、血磷1次，当血钙>2.6 mmol/L，血磷>1.78mmol/ L 时，监测1 次/w，对于控制不良患者中断实验，增加药物及透析干预。
1.3统计学处理 采用独立样本t检验，应用统计学软件SPSS18.0对数据进行处理。
2结果
性别、年龄、其他生化指标无统计学意义。专人定期生活护理指导6个月后患者的血磷水平为（1.46±0.41）mmol/L，较干预前（1.62±0.42）mmol/L明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3讨论
血液透析是通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。但是常规的血液透析对磷的清除能力有限，有学者认为虽然磷是小分子物质，但磷在血液中被水分子包裹环绕，类似于中分子物质，且磷的清除与透析器膜面积和溶质清除率相关，而与超滤系数无相关性，故常规HD 效果不佳，即使使用高通量透析器也不能有效清除磷分子[1]。4h/次血液透析只能清除700～1000mg，而尿毒症患者的正磷平衡约在300～ 500mg/d，所以，3 次/w的血液透析并不能有效清除每周摄入的磷[2]。因此，绝大多数的维持性血液透析患者需联合饮食控制、药物以及有效清除血磷的透析方式才能达到较理想的效果[3]。
MHD患者服用磷结合剂的依从性很差，且经济负担较重，不愿服药，所以专人定期生活护理指导非常重要，告知服药及饮食调整的重要性，以降低血磷。大部分患者对高磷血症的的危害性认知不足，为了增加患者的依从性，必须使其在思想上有足够的认识，并加以正确的生活指导（饮食及用药）。本实验证实护士给予的定期生活护理指导6个月后，血磷水平的确有所改善，与干预前级基线水平比较差异有统计学意义（P<0.05），因此对患者进行相关知识的培训非常重要，告知患者透析治疗中，钙、磷代谢紊乱已成为影响患者的生活质量及生存时间的远期并发症之一，出现高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进症，使钙磷沉积在心血管、肾等软组织，诱发冠状动脉、颈动脉及心脏瓣膜钙化等病变，是尿毒症患者心血管病发生率和死亡率增高的重要因素，超过50%尿毒症患者死于心血管疾病，其风险比普通人群高出20%～30%。其次对饮食指导也非常重要，磷的来源主要有3 个途径：未加工食品中自然状态的磷；含磷添加剂的加工食品或快餐，如绝大多数加工食品（如香肠、午餐肉等）；含磷的营养补品；控制蛋白的摄入，尤其是奶制品、坚果、豆类。精加工的食物（如薯片、熟肉剂），含有大量的磷添加，比相应天然产品含有两倍的磷，食品加工方法的不同可导致磷含量的较大差异，因此，指导患者禁止摄入加工食品，调整饮食结构对血磷的下降起到重要的作用[4]。此外，指导患者合理用药，目前常用的肠道磷结合剂为钙剂，钙剂在结合肠道中磷的同时，容易引起高钙血症，但正确的服用方法如与富含蛋白的食物同时嚼服，避免与活性维生素D 同时服用等可以在一定程度上降低高钙血症的发生。
4结论
通过对入组患者专人定期生活护理指导，必须让患者认识到高磷血症的危害性，加之指导正确的饮食、用药方式，提高患者的依从性，可以使患者血磷浓度得到较好的控制。由于血磷变化受多种因素影响，例如患者的日常饮食以及遵医嘱程度，需提高患者及家属对管控血磷的认识程度、饮食控制、以及与医护工作的配合程度，同时配合有效血液透析，才能达到较好的血磷控制水平。
