微创技术结合中医治疗髌骨下极骨折的护理
微创技术在四肢骨折的治疗中广泛应用，，相对于传统的骨折切开复位固定有其现实的优越性。髌骨是人体最大的籽骨，其骨折发生率约为1%～2%[1]，髌骨下极骨折约占髌骨骨折的5%。根据骨折的类型，本组28例髌骨下极骨折患者采用带线锚钉内固定手术结合中医治疗，经过术后精心护理及实施有效的康复训练，取得了满意疗效，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组髌骨下极骨折患者28 例，男性19例，女性9例，年龄22～56岁。左膝 15例，右膝13例。致伤原因：摔伤17例，撞伤11例，均为闭合性损伤。X线片示：骨质成熟，髌骨下极骨折，断端分离移位。本组手术时间在伤后 1～4d，患者无过敏史。
1.2治疗方法 连续硬膜外麻醉，手术在直视下予以髌骨下极复位，取髌骨近端骨折横截面划分三等分，在等分点沿髌骨纵轴斜向关节面拧入两枚带线锚钉（美国施乐辉），使钉尾进入骨质0.5cm左右，锚钉线缝合髌骨两侧及中间，修复髌前筋膜、关节囊等。术中检查骨折固定情况，用C 臂机透视骨折对位、锚钉位置满意。术后患肢用外固定支具于膝关节屈曲5°位固定6～8w，定期复查X线了解骨折愈合情况。术后给予抗炎、活血化瘀、艾灸等中西医联合治疗，制定实施有效的康复训练计划。
1.3结果 本组所有患者手术切口均Ⅰ期愈合，无切口感染及延迟愈合。随访时间8～20个月，骨折愈合，锚钉无松动退出，患者无伸膝受限，参照 Lysol 膝关节功能评分法[2]：优8例，良2例。
2护理
2.1心理护理 骨折患者面临着疼痛、肢体活动受限、生活不能自理等问题，易产生紧张、焦虑不安、恐惧的心理，医护人员应针对患者对疾病相关知识缺乏，消极、负性情绪做好心理指导，耐心主动向患者介绍应用微创技术（带线锚钉内固定）治疗髌骨下极骨折的方法，与保守治疗、张力带钢丝固定、髌骨爪内固定等手术方法的区别、优点、疗效和风险。说明中医药治疗在骨伤科治疗中的重要性，不要因为中药药液苦拒绝服用或艾叶的气味而不配合治疗。告知患者及家属，术后功能锻炼能最大限度的改善膝关节功能，其执行好坏将直接影响患者的关节、肌肉的恢复情况，减少或预防关节僵硬、肌肉萎缩、静脉血栓等多种并发症[3]，树立患者战胜疾病的信心。
2.2术后护理
2.2.1常规护理 术后给予平卧位，患肢用外固定支具于膝关节屈曲5°位固定，抬高患肢高于心脏水平面上，以利于静脉血液和淋巴液的回流，减轻肿胀。密切观察患肢远端血运、感觉、足背动脉搏动，观察切口敷料有无渗血及关节肿胀情况，有引流管者保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、性状和引流量。遵医嘱给予静脉抗生素治疗3～5d，监测体温4次/d，注意体温变化，术后3d低热为手术吸收热，如体温过高，应考虑异体材料过敏或发生感染，要积极对症处理。给予高蛋白、高热量、富含维生素及易消化的食物，嘱患者多饮水，1000～2000ml/d，防止便秘和尿路感染。
2.2.2中医护理 ①给药护理 按医嘱予桃红四物汤治疗，取桃仁、红花、川、赤芍、当归、生地黄若干，加水至超过药物表面1～2cm，浸泡15～20 min，先用旺火煮沸改用文火煎煮25 min，滤取药液存放保温瓶内。滤剩的药渣进行第二次煎煮，加水至药渣表面，煎煮20 min后滤取药液，与第一次的药液存放在同一保温瓶内，送患者温服。每次约150 ml，早晚各一次。②穴位艾灸 是将艾绒均匀平铺于棉纸上搓卷成艾条，在穴位上施灸。按医嘱取风市、足三里、解溪、阳陵泉等穴位，将艾条点燃，将燃端对准施灸的穴位，距皮肤约2～3 cm的高度进行熏灸，每个穴位8～10 min，至皮肤稍起红晕。在施灸过程中，注意弹去艾灰，观察穴位周围皮肤情况，防止皮肤烧伤。如灸后皮肤出现小水泡，无需处理，可自行吸收；如水泡较大，可用无菌注射器抽去泡中液体，覆盖无菌纱布，保持干燥，防止感染。
2.2.3制定实施康复训练 术后第1d行股四头肌的等长收缩锻练和直腿抬高运动。让患者仰卧，两腿伸直适当抬高，慢慢放下，保持大腿肌肉收缩状态3～5 s后放松，重复10次为1组，10组/d。练习直腿抬高，仰卧位，两腿伸直抬高在30°以内，保持时间由5 s开始逐渐增加，5次为1组，5组/d。在练习中，遵循循序渐进的原则，不正确的动作要及时纠正，直到正确掌握为止。伤口拆线后，关节无肿胀、无积液时可以带着外固定支具扶双拐杖下地，患肢不负重。4 w后逐渐调整外固定支具被动膝关节屈伸活动至45°。6 w时复查 X 线片检查骨折及锚钉无明显移位拆除外固定支具，主动锻炼伸、曲膝运动，根据骨折愈合情况逐步负重行走，2 个月内均避免强力屈膝。
2.2.4出院指导 出院时告知患者要坚持进行膝关节康复锻炼，遵循个体化、渐进性、全面性的原则。定期行X线复查及门诊随访。如果出现膝关节疼痛、肿胀、功能活动受限，及时来医院就诊。
3讨论
髌骨骨折是一种常见的关节内骨折，处理不当可引起膝关节功能障碍，创伤性髌骨关节炎，严重者可导致膝关节僵直[4]。采用微创技术使用带线锚钉内固定手术治疗髌骨下极骨折有以下优势：①手术相对简单，切口小，仅需暴露并处理骨折端，无需将整个髌骨暴露分离，从而减少粘连等并发症；②锚钉为钛合金材质自攻螺丝，具有良好的生物相容性，不易产生异物反应，无需二次手术取出[5]，减轻了患者痛苦和经济负担；③锚钉特有的高低双重螺纹具备强大的把持力，在拧入过程中挤压周边骨组织，增加局部骨密度，提高了锚钉的稳定性。锚钉自带的缝线强度极高，可满足较早期功能锻炼。髌骨下极骨折属祖国医学"骨折病"范畴，清代名医陈士铎认为"血不活则骨不能接"、"瘀不去则骨不能接"，提出了活血化瘀在骨伤科治疗中的重要性[6]。桃红四物汤是《玉机微义》转引的《医垒元戎》中的一个方子，是中医活血化瘀法治疗骨折的代表方剂，全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀生新是该方的显著特点[7]。因此，选用桃红四物汤治疗可促进骨折愈合。足三里穴是"足阳明胃经"的主要穴位之一，它具有调理脾胃、补中益气、通经活络、疏风化湿、扶正祛邪之功能[8]。解溪穴也是"足阳明胃经"的穴位之一，佐以风市、阳陵泉等穴位予以艾条温和灸，促进了局部血液循环，达到疏通经络、行气活血、强筋壮骨的功效。制定实施有效的康复训练计划，树立了患者对肢体康复的信心，使患者在早期得以进行正确的功能锻炼，同时解除了患者不正常的床上生活，有效防止了压疮、感染等并发症的发生。
综上所述，对于髌骨下极骨折采用带线锚钉内固定手术，使手术微创化，又满足了关节内骨折坚强固定、术后早期功能练习的需要，联合中医治疗，精心的护理及实施有效的康复锻炼，促进了骨折的愈合，加快了膝关节的功能恢复。
