临床护理路径在无痛胃镜检查中的应用体会
摘要：目的 初步探索无痛胃镜检查中麻醉护士的临床护理路径表及应用效果。方法 选取无痛胃镜检查患者120例，分为两组，对麻醉护理分别采用传统模式和临床护理路径管理，调查手术医生、麻醉医生和患者对麻醉护理工作的满意度。结果 相对对照组，实验组手术医生的满意度从2.3分提高到2.8分（P<0.05），麻醉医生的满意度从1.9分提高到2.7分（P<0.01），患者满意度两组间未见明显差别（P>0.05）。结论 应用临床护理路径管理，可以明显提高无痛胃镜检查中医生对麻醉护理工作的满意度。
临床护理路径概念自上世纪末引入我国大陆以来，已有诸多研究应用，涵盖了胆囊切除术、肺炎、糖尿病等许多内外科单病种，在节省患者住院费用，减少住院天数等方面显现明显优势。无痛胃镜检查作为消化系统疾病诊断和治疗的重要手段，应用广泛，其中麻醉护士的配合是完成高质量麻醉和检查的重要环节。对其是否适合应用临床路径管理，报道很少。我院自2014年9月起进行了初步探索，以下做一汇报。
1 资料与方法
1.1一般资料 经我院医学伦理委员会批准，患者及家属签字同意。选取2014年8月在我院实施无痛胃镜检查术的成年患者60例为对照组，麻醉护理采用传统模式管理；2014年9月同病种患者60例为实验组，麻醉护理采用临床护理路径管理。排除标准：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级及以上患者；术前心电图、血常规、电解质检查明显异常者；肥胖患者；睡眠呼吸暂停综合症患者；精神疾病患者；可能困难通气或困难插管患者；手术中出现呼吸暂停，明显低氧血症等严重并发症，需特殊处理者；手术时间显著延长者[1]。对照组：年龄29～54岁，平均（42±9）岁；男22例，女38例；体重（58±10）kg；ASA分级Ⅰ级36例，Ⅱ级24例；丙泊酚用量（2.9±0.4）mg/kg；麻醉时间（从麻醉诱导到患者苏醒）（12.5±2.2）min。实验组：年龄26～51岁，平均（39±10）岁；男25例，女35例；体重（60±9）kg；ASA分级Ⅰ级33例，Ⅱ级27例；丙泊酚用量（2.7±0.6）mg/kg；麻醉时间（11.7±2.9）min。两组患者在年龄、性别、体重、ASA分级、丙泊酚用量、麻醉时间等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1临床护理路径的设计、编制 实验前期，由护理部、麻醉护士、消化内科医生、麻醉科医生、实验设计人员共同参与，精心准备，查阅相关文献，收集以往无痛胃镜检查患者的一般资料，手术时间，医嘱项目，用药种类，用药剂量等资料，根据无痛胃镜检查技术的特点和麻醉护理规范，依照帕雷托法则[2]，将使用频度>80%的医嘱项目编入路径表，其他的非医嘱项目由课题组根据实际工作制定，涵盖术前准备，患者体位摆放，心理疏导，术毕随访等麻醉护士的工作内容，并在实际工作中预应用、检验一段时间，以增补项目。
1.2.2 临床路径的宣讲培训 实验前6个月，采用科室讲座的方式，培训麻醉护士系统学习临床护理路径的概念、历史演变、国内外现状、实施意义、路径表的设计、实施方法，及相关的统计学知识，并在预实验中简单实习应用。
1.2.3临床护理路径的实施 实验过程胃镜检查操作人员、麻醉医生均为同一组人员。麻醉护士为4人，按工作日逐次上岗。无痛胃镜检查配合路径用图表的形式提供，可使麻醉护士一目了然。让护理工作根据手术进程有预见性地进行，而不是被动、机械的执行医嘱。
无痛胃镜检查临床护理路径内容：①物品、药品准备：？?K物品准备：麻醉机，监护仪，中心吸氧装置，喉镜，抢救车，喉罩，气管插管包。？?L药品准备：利多卡因喷雾剂，丙泊酚，芬太尼，阿托品，麻黄碱，氟马西尼，纳洛酮。②麻醉配合：？?K术前评估：询问患者既往病史，药物史，过敏史，是否空腹，有无假牙，予心理疏导，整理保存麻醉同意书，发现特殊情况向麻醉医师汇报沟通。？?L核对：麻醉医师，麻醉护士，手术医生，胃镜室护士进行核对。？?M配合：开放静脉后，协助摆放体位，防护坠床，监测生命体征，鼻导管吸氧，口咽粘膜表面麻醉，固定口圈，根据医嘱推注丙泊酚和芬太尼，依患者病情，调节推注速度，观察患者神志、呼吸、心电图，防止舌后坠，呼吸抑制。术中出现体动、呛咳等适当加深麻醉；如心动过缓，低血压，氧饱和度大幅降低等及时和麻醉医生沟通、处置。③术后处理：手术结束，患者清醒，用推车将患者转至恢复区，监测生命体征。待定向力恢复，无特殊不适，嘱其本人及家属术后注意事项，出院。④术后随访：术后3 d电话随访征求意见，调查满意度。⑤变异。
1.2.4评价标准 每例手术术后调查手术医生、麻醉医生对麻醉护理的满意度，患者的反馈在随访阶段进行。不满意记1分，满意记2分，非常满意记3分。
1.2.5变异的处理 患者或者医护人员的医疗护理行为偏离临床护理路径的情况或不符合路径预期的现象叫变异[3]。出现变异时，麻醉护士客观准确的记录在路径表内，以便以后完善护理路径，必要时集体讨论处理措施。
1.3统计学方法 采用社会科学统计软件包（statistical package for the social science，SPSS）17.0对数据进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，经正态性检验和方差齐性检验，满足正态性和方差齐性条件，两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者满意度的比较，见表1。
2.2变异结果 实验组的60例患者中，3例（5%）出现变异。其中2例患者既往有多次无痛胃镜检查史，本次检查无家属陪同；1例在术后出现轻微低血糖症状，都即时采取针对措施：由患者本人签署同意书并电话联系家属尽快到场；低血糖患者输注葡萄糖后症状很快消失。3例患者均顺利完成手术及对照实验，经讨论，变异发生率低，且为可控变异，未对临床护理路径表进行修改。 3 讨论
临床护理路径（clinical pathway of nursing，CPN）是临床路径在护理实践中的延伸应用，由相关部门和专家依据某种疾病或某种手术方法制定的对大多数患者最有效的护理规范，是一种符合成本-效益规律的管理照顾模式[4]，被实践证明是一种正确的、科学的、可用于指导实践的思想[5-6]。它同时采纳了循证医学、护理、质量控制等学科的先进经验，融合了整体护理的观念，以患者为中心，提倡与患者加强交流和沟通，建立和谐护患关系，既要求满足患者的诊疗需求，又要求把各项护理服务项目切实有效地落实到各个环节中去[7]。
无痛胃镜检查作为消化系统疾病诊断和治疗的一种微创手术，技术成熟，检查或处置差异小，适合临床护理路径的开发，但由于其时间短，重复性高，麻醉护理的质量很大程度上也影响手术的进展，对麻醉护士提出一定挑战。从本试验结果可见，采用临床护理路径管理，可以明显提高医生，特别是麻醉医生对麻醉护理工作的满意度，从1.9分提高到2.7分（P<0.01），有利于医护合作；而两组间患者满意度未见明显差别，应该与患者对手术过程不能知晓和评价有关。由于病种的自身特点，患者费用主要由无痛胃镜检查处置费和药费两大块构成，相对固定，两组患者间丙泊酚用量、麻醉时间差异无统计学意义（P>0.05），故临床护理路径管理的其他效应，如节省患者住院费用，减少住院天数在本实验中未能体现。另外，本试验结果中变异发生率较低（5%），未见特殊、复杂的变异，①提示无痛胃镜检查适合临床护理路径的编制和实施，尤其是初次探索应用者；②如要对变异情况进行系统分析，本实验患者例数稍显不足，需要更大样本量的观察和分析。
