浅谈支气管哮喘临床护理的体会
支气管哮喘是一种气道慢性炎症，是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞及细胞因子所致的炎症。表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作加剧，伴可逆性气流受限，可经治疗缓解或自行缓解。
1 原因
支气管哮喘受遗传因素和环境因素的双重影响。
1.1遗传因素 哮喘是一种多基因遗传病，其遗传度约在70%～80%。
1.2环境因素 哮喘的形成和反复发病，常是许多复杂因素综合作用的结果，环境因素有如下。
1.2.1吸入物 吸入物分为特异性和非特异性两种。前者如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等；非特异性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯氨等化学物质刺激。
1.2.2感染 哮喘的形成和发作与反复呼吸道感染有关，常见的感染因素有细菌、病毒、支原体等的特异性IgE。在病毒感染后，可直接损害呼吸道上皮，致使呼吸道反应性增高。
1.2.3食物 由于饮食关系而引起哮喘发作的现象在哮喘患者中常可见到，尤其是婴幼儿容易对食物过敏，但随年龄的增长而逐渐减少。引起过敏最常见的食物是鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶等。
1.2.4气候因素 当气温、温度、气压和（或）空气中离子等改变时可诱发哮喘，故在寒冷季节或秋冬气候转变时较多发病。
2 分类
2.1外源性哮喘 春秋季发病多见，多在青少年起病，约半数患者有过敏史。发病前多有先兆症状，随即感胸部憋闷，继而出现呼气性呼吸困难，伴有哮鸣音，咳嗽，咳痰，痰黏稠、不易咯出，患者常被迫坐起。严重发作时，表现为张口抬肩、用力喘气、额部出汗、烦躁不安。
2.2内源性哮喘 冬季发病较多，多见于成年人，哮喘多发生在呼吸道感染后，常常先有咳嗽、咯痰史，随着咳嗽加剧逐渐出现哮喘。
2.3混合性哮喘 哮喘的诱发因素既有过敏性因素又有感染性因素，症状表现复杂，哮喘可长年存在，无明显缓解季节。
2.4重症哮喘 指严重的哮喘发作持续24h以上，经一般支气管扩张剂治疗不缓解者。常因感染未控制、过敏原未消除、痰液黏稠阻塞细支气管、精神过度紧张、突然停用糖皮质激素、并发酸中毒、肺不张，自发性气胸等引起。患者表现为极度呼吸困难，端坐呼吸，发绀明显。大量出汗，甚至出现呼吸循环衰竭。
3 临床护理
3.1观察病情 哮喘发作时病情演变迅速，所以我们应密切观察患者临床症状体征的变化，了解其呼吸困难的程度，辅助呼吸肌的活动情况，有无冷汗、发绀、咳嗽、咳痰，胸部有无哮鸣音，测量和记录体温、脉搏和呼吸及哮喘发作的持续时间。配合医生监测肺功能指标（FEV1或PEF），进行动脉血气分析，以便准确判断疗效，根据病情随时调整护理方案，防止出现并及时处理危及生命的严重哮喘发作。如患者呼吸道分泌物突然增多，呈黄色伴发热，可能为上呼吸道或肺部感染；如患者突然出现一侧胸痛伴严重呼吸困难，应考虑气胸的可能；当PaO2<8kPa、PaCO2>6.67kPa时，说明患者已经进入呼吸衰竭状态，我们应马上汇报医生采取相应的治疗措施。
3.2哮喘急性发作时的处理
3.2.1体位 哮喘急性发作时，患者会采取强迫体位，此时护士应给患者提供适宜的支撑物，如移动餐桌、升降支架等。将患者前臂放在小桌上，背部垫枕，有利于呼吸，但要注意保暖。
3.2.2氧疗 若患者哮喘发作严重、PaO2<6.67kPa、发绀，应予40%浓度氧气吸入4～6min，使PaO2保持在9.3kPa以上。当PaO2>6.67kPa时，应改为持续低流量（1～2L/min）吸氧。因高流量吸氧会使氧分压继续上升，主动脉弓和颈动脉窦化学感受器对呼吸中枢的兴奋作用消失，导致低氧血症和高碳酸血症，而诱发肺性脑病。吸入的氧气需加温湿化，以减少对呼吸道的不良刺激。
3.2.3促进排痰 保持呼吸道通畅，痰液阻塞气道，可增加气道阻力，加重缺氧和呼吸困难。因此，促进痰液排除是重要的护理措施之一。在气道湿化后，护士应注意帮助患者翻身拍背，引流排痰，必要时可吸痰。
3.2.4重度哮喘发作有可能导致呼吸衰竭，有窒息等危险，可行气管切开或气管插管进行机械通气。因此，应备好气管插管的设备和物件及各种抢救物品，配合医师抢救。
3.3生活护理
3.3.1避免诱发哮喘的过敏源，可做过敏源测试以确定，也可通过询问患者以往哮喘发作时的体验，一般常见的诱因有吸入性抗原和各种非特异性吸入物；感染；食物性抗原；各类药物；气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的诱发因素。如能发现和避免诱发因素，有助于哮喘症状的控制。
3.3.2饮食护理 平时缓解期应给予足够的营养支持，如病情危重靠进食不能满足机体的生理需要，可静脉输注葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等补液。禁食可能诱发哮喘的食物，如鱼、虾、蟹、牛奶及蛋类。
3.4心理护理 哮喘可以导致心理障碍，而心理障碍也会影响哮喘的临床表现和治疗效果。正确认识和处理这些心理问题，有利于提高哮喘的治疗成功率。我们应关心、体贴患者。通过暗示、说服、示范、解释，训练患者逐渐学会放松技巧及转移自己的注意力。利用自我调节的方法可以起到药物难以调节的作用
3.5用药护理
3.5.1使用气雾剂的护理 临床上将吸入给药作为防止哮喘的首选给药方式。定量气雾剂（MDI）吸入疗法是目前广泛使用的防治急慢性哮喘发作的最常用的给药方法，《全球哮喘防治创议》（GINA）、《国际哮喘诊治标准方案》等均将吸入给药作为防止哮喘的首选给药方式[1]。护士应当严格按医嘱合理使用气雾剂，临床上常用的如：舒喘灵气雾剂、喘康速气雾剂、丙酸倍氯米松气雾剂、色甘酸钠气雾剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）等，使用时，揿压阀门，药液呈雾粒喷出，通过口腔，进入呼吸道和肺部，主要起局部作用，但药物经肺部吸收也能起全身作用。具有奏效快（喷射后，一般1～2min即起作用）、剂量小（仅为全身用药口服的数分之一）、药物局部浓度高、全身不良反应少等优点，深受患者的青睐。及时准确应用定量气雾剂，教会患者正确的使用方法和吸入步骤。具体步骤为：①摇匀气雾剂液体。许多气雾剂采用了二相（液、气）或三相（液、气、固）技术，每次使用前充分摇匀才能使喷出的药液达到要求的浓度；②将气雾剂出口放入口腔并密切咬合。避免漏气，防止喷出的药液流失；③深吸气开始后同时按压喷入药雾目的是为了使药物微粒随深吸气达到气道和肺内的有效部位；④充分屏气10s左右。目的是为了增加药物微粒在气道和肺内的沉积；⑤取出气雾剂、用温开水漱口，不要做吞咽动作，将漱口水吐出，减少口腔和咽部的药物沉积，降低不良反应的发生率。重症患者可在MDI上加贮物瓶，雾化释出的药物在瓶中停留数秒，患者可从容吸入，并可减少雾滴在口咽部沉积引起刺激。用通俗易懂的语言向患者讲解相关知识。
3.5.2激素是目前控制哮喘最有效的药物，重症哮喘患者静脉用药，观察有无局部血管刺激症状、胃部不适及激动失眠等，尤其是连日静脉大量用药的患者。大量补液时，输液速度以40～60滴/min为宜，两路补液时总滴数不宜超过60滴/min，过快易导致心衰，补液期间应加强巡视，保证液体入量。并准确记录24h出入量。
3.5.3氨茶碱是目前治疗哮喘的有效药物，重症哮喘患者首选静脉给药，注射速度不超过0.4mg/（Kg?min），30～60min后测定血清药物浓度，静点维持速度为0.6～0.8mg/Kg?h。并在用药后6～8h再次测定血清药物浓度。氨茶碱血清浓度宜在5～16μg/ml，防止中毒症状发生。注意观察用药后疗效和副作用，治疗量可使患者有失眠或不安，静点速度过快可引起头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、心律失常或血压下降、中枢兴奋烦躁不安甚至惊厥等现象。
按医嘱及时给药的同时还应密切观察药物反应及疗效，如静脉推注氨茶碱时，必须密切观察有无病情恶化、呕吐、心律失常，血压下降等反应。
4 小结
支气管哮喘是一种起到变态反应性炎症，以气道炎症和气道狭窄为主要特征，治疗和护理原则是降低气道高反应性，舒张气道平滑肌、解除气道痉挛和增加黏液纤毛的清除功能。由于心理应激反应有关可诱发或加重哮喘发作而喘憋、濒死感可刺激患者产生心理应激，致使机体免疫力低下，使哮喘易于发作。笔者通过临床护理实践感受到通过有效的心理指导，严密的病情观察，和精心细致护理，使患者及家属对本病的相关知识又进一步了解，提高了患者的认识和适应能力，建立良好的医患关系，减轻了患者的心理负担，减少了负性情绪，调动了主动配合治疗和战胜疾病的主观能动性，提高疗效，促进患者早日康复，控制症状，尽可能保持肺功能正常，维持正常活动能力，减轻治疗不良反应，防止不可逆气道阻塞，避免死亡。一方面运用药物吸入合理的治疗，另一方面给予患者心理、环境安置、饮食等各方面精心的护理均可治愈或缓解哮喘患者。
