血液透析联合血液灌流治疗急性中毒的护理体会
血液灌流、血液透析是血液净化的一种治疗方法。血液灌流是将患者的血液引出体外与固态吸附剂接触，以吸附的方法清除体内某些代谢产物、外源性药物或毒物[1]；血液透析也是将患者的血液引出体外，经过透析器的透析膜，利用弥散清除体内毒素或向体内补充一些物质而达到治疗目的。我院自2007年以来，应用血液灌流与血液透析治疗经内科药物治疗效果欠佳的急性中毒患者25例，采用了HD和HP联合方法，取得良好的效果，大大提高了危重患者的抢救成功率。
1 临床资料
自2007年10月至2009年5月本院共收治毒物、药物中毒患者25例，其中女18例，男7例；有机磷农药14例，镇静催眠药5例，灭鼠药3例，百草枯3例。全部患者均为口服中毒，其中2例为误服，23例为服毒自杀，服毒至就诊时间为30min至3h；其中20例患者就诊时呈昏迷状态，经血液灌流透析治疗后，患者均在10小时内意识转清，其它5例患者意识清楚。仅有1例百草枯重度中毒患者，经抢救48小时后死于呼吸衰竭。
2 方法
2.1 灌流器材料的准备 采用日本DBG-02及DBB-26透析机，所有的灌流器为珠海丽珠HA330灌流器，透析器选用费森尤斯F6及贝朗的130G透析器，透析液为碳酸氢盐透析液。
2.2 具体操作方法 把灌流器垂直固定在支架上， 取出灌流器中配好的连接管， 将灌流器置于透析器前用连接管串联好。具体实施过程是首先用5%的葡萄糖溶液 500 ml灌注灌流器，并静置20 - -30min，使炭和葡萄糖充分结合以防灌流时血糖水平下降，继而用含肝素钠80mg的生理盐水2000ml自下而上冲洗灌流器，此时透析器流量50- -150ml/min，冲洗时轻拍除去灌流器及透析器中的气泡及脱落的微粒，冲洗完毕后，关闭所有通道，待透析机调整到透析状态，过程与HD相同[3]。
2.3 血管通路的准备 行中心静脉经皮插管，如股静脉、颈静脉插管，也可以取前臂或下肢的动、静脉直接穿刺。
3 护理
3.1 血液净化中的护理
3.1.1 严密观察生命体征，尤其应注意血压、呼吸、 脉搏的监测，如血容量不足、 血压低的患者，在灌流开始时动脉端引出血液后，静脉端应及时接到血管通路上，将预冲液全部输回体内[4]。在治疗过程中，如果发生低血压，应立即减慢血流，去枕平卧，头低位 ，快速静脉输入 0.9%氯化钠或25%的葡萄糖溶液250～500ml，以维持一定的血容量，也可以持续静脉滴注白蛋白、血浆等；或使用升压药，对于心功能不全、心率较快的患者，血流量不超过150ml/min为宜，并行心电监护。
3.1.2 防止体外凝血，对凝血功能正常的24例患者采用全身肝素化，首剂肝素按1.0～1.5mg/kg体重计算，以后每小时追加肝素钠8～10 mg，同时根据凝血时间来调整肝素用量；对1例患者凝血时间延长进行无肝素治疗，此例患者在治疗1.5小时后出现动脉压升高，意味着灌流器内阻力增加，考虑有凝血倾向，故提前下机；凝血功能正常者增加肝素追加量，观察动脉压未在升高。治疗过程中密切观察循环管道的血液颜色变化，发生凝血常见的原因是血流量不足或抗凝剂用量不足，观察动、静脉壶壁滤网有无凝血块，若动脉压持续升高而静脉压降低，则提示体外循环系统凝血，应立即处理，防止体外循环凝血的发生[4]。
3.1.3 加强基础护理，保持呼吸道通畅，患者呕吐，及时给予处理。将患者头偏向一侧，以防误吸，并防止污染颈静脉置管部位。农药及灭鼠药中毒患者清醒前常有烦躁，为防止躁动引起静脉置管折曲或脱落，应注意管道固定。在征求患者家属同意的情况下，用约束带固定四肢于床旁两侧，加强看护以防外伤，同时对躁动不安的患者给予安定5一10mg肌内注射。
3.2 治疗结束后的护理
在治疗结束后，直接穿刺时，应注意观察穿刺部位，及时松解绷带，防止局部缺血，插管时，用生理盐水将插管的动静脉管内的残留血液冲净，再用肝素盐水3 ml（生理盐水2 ml+肝素50 mg）封管，嘱家属协助保持插管部位局部敷料的完整，干燥，做到四防“防出血、防脱落、防感染、防阻塞”。
3.3 心理护理
此次病例中23例服毒物自杀患者，均有不同程度的心理障碍和精神创伤。此类患者清醒后，生命虽然挽救了，如果心理矛盾未解决，心理痛苦却依然存在，且担心日后被人歧视，甚至出现再次服毒。因此对于这些患者我们从温馨护理服务入手，当患者病情稳定后，多与患者进行沟通，掌握他们的心理变化，耐心倾听其诉说，通过真挚的交流，稳定病人情绪；同时进行健康教育，请其家属共同做好心理疏导，鼓励他们树立起生活的勇气和信心，正确面对问题，解决问题，增强心理应激控制能力[7]。
4 讨论
患者在进行净化治疗后，均有不同程度的好转。具体表现为神智转清，生命体征平稳。然而患者苏醒并不说明已经脱离险，因为数小时后毒物可通过肠道 、组织间隙、内脏、肌肉，特别是血运少的脂肪组织弥散入血，又引起中毒[4]。血液灌注只能清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变，与解毒药物的作用机制完全不同[1]。血液灌注治疗不能恢复胆碱酯酶活性[5]，因此，其中14例有机磷中毒患者，在血液净化的同时继续进行内科治疗并且应用胆碱酯酶复活剂。
血液灌流对大多数毒物清除率大于血液透析对毒物的清除率[6]，但是单纯灌流不能清除多于水分，不能纠正酸碱平衡和电解质紊乱，而血液透析可以弥补这些不足，同时也可清除一些毒物，将HP和HD两者联合使用，可以发挥各自的优势，不仅可以清除毒物，还能预防药物、毒物及其代谢产物导致的并发症，提高疗效，可使患者迅速清醒，缩短疗程并明显降低死亡率，减少并发症，是抢救危重型中毒比较理想的治疗方法。
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