腹部按摩护理对气管插管肠内营养患者呼吸机相关肺炎影响的研究
对照组为（4.5±1.5）d，观察组长于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。与基础胃内残留量及腹围比较，入住ICU最后1 d胃内残留量增加的比例观察组为19.6%，腹围增加比例为15.7%，均低于对对照组的40.0%和38.0%，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组胃内残留量较首次测量时减少（10.1±4.9）mL，腹围减少（3.1±0.8）cm；对照组增加（11.7±3.8）mL，腹围增加（5.3±0.6）cm，
差异均有统计学意义（P<0.05）。两组发生呕吐、腹胀的患者比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组仅有1例（2.0%）发生VAP，对照组6例（12.0%）发生VAP，两组比较差异有统计学意义（P=0.047）。结论：行肠内营养的机械通气患者，2次/d的腹部按摩护理可有效降低胃内残留量、腹胀发生率及呼吸机相关性肺炎的发生风险。
ICU患者由于气体交换不足、气道不畅等原因常常需要气管插管进行机械通气，而在气管插管及机械通气过程中，常常伴随着一系列风险，如喉头损伤、牙齿脱落、酸碱失衡及感染等[1-3]。呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是气管插管后48 h内最常见的院内感染类型，ICU内患者发生呼吸机相关性肺炎的几率大概为6%～52%[4]。文献[5-8]报道，VAP的危险因素包括患者年龄、并存疾病、气管切开、支气管镜操作及护理措施等。
为了避免肠内菌群失调，恢复肠道功能，ICU患者常常需要进行肠内营养支持。肠内营养常常并发消化道症状，如腹胀、便秘、恶心呕吐等，同时也会增加误吸风险，从而增加呼吸机相关性肺炎的发生风险[9]。近年来，文献[10-12]报道腹部按摩可有效减少肠内营养相关胃肠道症状的发生率。然而，关于腹部按摩护理对于呼吸机相关性肺炎的作用，鲜有文献报道。因此，本次前瞻性对照研究的目的在于观察常规护理基础上，加用腹部按摩护理于呼吸机相关性肺炎。
1 资料与方法
1.1 一般资料 前瞻性选取2014年6月-2015年6月本院重症医学科机械通气患者101例，根据护理方法的不同分为观察组与对照组，对照组50例给予常规护理及VAP预防措施，观察组51例在对照组基础上给予2次/d的腹部按摩，持续15 min/次。其中男68例，女33例；平均年龄（70.4±13.0）岁。两组年龄、性别、并存疾病、GCS评分、APACHE Ⅱ评分、口腔护理及治疗方式间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：（1）45～80岁患者；（2）APACHE Ⅱ评分高于16分；（3）机械通气至少持续48 h；（4）持续24 h使用鼻饲肠内营养。排除标准：（1）气管切开患者；（2）腹部外伤患者；（3）腹泻及肠梗阻患者；（4）患者家属拒绝参加本研究，未取得知情同意患者。
1.2 方法 所有患者入ICU后均进行常规护理，包括心电监护、吸氧，严密观察患者生命体征，使用擦洗法进行口腔护理；定期翻身拍背，变换体位，定期检查受压皮肤，预防压疮；如患者出现大便失禁，需及时清理并保持肛周皮肤清洁干燥；如患者安置了导尿管，需定期进行膀胱冲洗，预防尿路感染。对于气管插管患者，采取集束化干预策略（Bundle interventions），包括每日镇静中的唤醒（Awakening the patients daily）、呼吸同步（Breathing）、镇痛镇静药物的选择和应用（Choice）、谵妄的监测和处理（Delirium monitoring）、早期运动和锻炼（Early exercise）。两组患者留置相同鼻胃管，并于B超下定位胃管位置，便于判断胃内残留量，根据管床医师的医嘱决定肠内营养种类及速率。所有患者床头抬高30°～45°，当进行腹部按摩时，床头抬高30°。
观察组在此基础上进行2次/d的腹部按摩，分别为10∶00、22∶00，腹部按摩固定由1名经过规范培训的护士进行。具体方法为：站立于患者右侧，温暖双手，轻柔抚摸腹壁，双手掌重叠，按摩范围为上至两髂棘连线，两侧沿骨盆内侧缘及腹股沟以顺时针方向进行，重复数次以达到经皮刺激迷走神经的目的。轻拍，用食指、中指、环指及小指沿升结肠、横结肠、降结肠方向轻拍；揉捏，自下而上揉捏升结肠，自上而下揉捏横结肠；震动，手掌拍打腹壁，以腹壁震动为准，按摩持续15 min/次[12]。
1.3 观察指标 通过回顾分析文献，制定资料收集表格，共分为三部分。第一部分包括患者的基本人口学资料（年龄、性别、机械通气时间、诊断及治疗措施）；第二部分包括肠内营养的类型及喂饲频率、胃内残留量、呕吐发生与否、腹围和排便情况，为了便于测量胃内残留量及腹围，肠内营养在进行腹部按摩护理前半小时停止，通过鼻饲管回抽计算胃内残留量；柔软皮尺绕脐测量腹围；第三部分包括VAP发生情况、口腔护理情况、支气管镜检查等侵袭性操作情况及床头抬高角度。主管护士使用该问卷每日对患者进行评估并记录相关情况，VAP的判定以院感护士的记录及痰培养结果为准。本研究的主要观察指标为VAP发生率，次要观察指标为胃内残留量、腹围、呕吐发生率及排便情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件所有数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较使用t检验，计数资料采用率（%）表示，使用 字2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 两组患者胃内残留量及腹围变化比较 观察组平均入住ICU时间为（5.1±1.4）d，对照组为（4.5±1.5）d，观察组入住ICU时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；与基础胃内残留量及腹围比较，入住ICU最后1 d观察组胃内残留量增加的患者比例为19.6%，腹围增加患者比例为15.7%，对照组分别为40.0%和38.0%，观察组均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者胃内残留、复位变化及呕吐腹胀发生情况比较 至最后一次测量，观察组胃内残留量较首次测量减少（10.1±4.9）mL，腹围减少（3.1±0.8）cm；对照组较首次测量增加（11.7±3.8）mL，腹围增加（5.3±0.6）cm，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者发生呕吐、腹胀情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 两组患者呼吸机相关性肺炎发生情况比较 观察组仅有1例（2.0%）发生VAP，痰培养结果提示铜绿假单胞菌感染；对照组6例（12.0%）发生VAP，痰培养结果提示铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等多种细菌感染，观察组明显优于对照组，两组间比较差异有统计学意义（P=0.047）。
3 讨论
呼吸机相关性肺炎是指机械通气超过48 h到拔管后48 h期间发生的肺炎，属于医院获得性感染。呼吸机相关性肺炎是机械通气过程中的常见并发症，并且病情严重，治疗困难，容易导致脱机困难，延长住院时间，增加住院费用，甚至危及患者生命安全。VAP的相关危险因素较多，包括年龄、机械通气时间、APACHE Ⅱ评分等[7]。刘香莲等[13]回顾了158例重症医学科行机械通气患者的临床资料，发生VAP患者56例，发生率为35.44%。通过Logistic回归分析发现留置胃管是发生VAP的危险因素（OR=2.247，P<0.001）。作者认为在留置胃管行肠内营养的同时，可使胃内细菌移行定植在咽部，吸入下呼吸道造成感染，同时，留置胃管后可造成食管括约肌松弛。因此，作者建议留置胃管患者应每日进行口腔护理，降低VAP的发生风险，本研究中，每例患者均进行了2次/d的口腔护理。
机械通气患者由于病情危重，常常需要较长时间的卧床休息，胃肠蠕动功能较弱。实施肠内营养在避免肠道功能减退，预防菌群移位的同时会增加胃潴留的风险。同时，正压机械通气可能导致气体进入胃内，从而增加腹胀风险。而胃内容物增多导致的呕吐会增加误吸风险，从而诱发VAP的发生。文献[12-14]报道，腹部按摩能刺激副交感神经以促进胃肠蠕动，通过改变腹腔内压力，并对肠道形成一个机械和反射性的影响，增加蠕动，加速食物排空。黄莉等[15]前瞻性纳入了86例拟行螺旋形胃肠管置管患者，随机分为试验组及对照组，当胃肠管进入胃内时进行腹部按摩直至胃管到达十二指肠，结果发现试验组的置管成功率较高，腹胀明显减轻。作者提出腹部按摩可刺激胃肠起搏点，驱动慢波节律产生起搏效应，促进胃蠕动，同时交感神经兴奋可促进胃泌素分泌，降低幽门张力，利于食物通过幽门。
本研究中，观察组患者有1例发生呕吐，3例腹胀，对照组患者有5例发生呕吐，9例发生腹胀，差异虽没有统计学意义，但观察组发生呕吐、腹胀患者明显减少。同时，观察组胃残留量较基础残留量减少，而对照组胃残留量有所增加，这与文献报道结果相似。更重要的是，观察组仅有1例患者发生VAP，对照组有6例，差异有统计学意义（P<0.05）。因此，笔者认为腹部按摩护理可有效降低行肠内营养的机械通气患者发生VAP的风险，同时，腹部按摩护理简单、省时、经济高效，可由护士单独完成，值得临床推广。
综上所述，行肠内营养的机械通气患者，2次/d腹部按摩护理可有效降低胃内残留量、腹胀发生率及呼吸机相关性肺炎的发生风险。
