综合护理干预对老年住院患者睡眠障碍影响的Meta分析
[摘要] 目的 评价综合护理干预对老年住院患者睡眠障碍的影响。 方法 计算机检索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CNKI、VIP、万方数据库，纳入有关综合护理干预对老年患者睡眠障碍影响的文献。最后采用RevMan 5.0软件进行Meta分析。 结果 最终纳入12个研究，共1658例受试者（试验组865例，对照组793例）。Meta分析结果显示：试验组患者匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分[MD=-2.16，95%CI（-2.47，-1.84），P < 0.000 01]、睡眠时间[MD=49.75，95%CI（42.60，56.89），P < 0.000 01]明显高于对照组；住院时间[MD=8.51，95%CI（5.34，11.68），P < 0.000 01]、睡眠潜伏期[MD=-7.25，95%CI（-8.96，-5.54），P < 0.000 01]明显短于对照组。 结论 综合护理干预能减轻老年住院患者睡眠障碍程度，提高睡眠质量，并利于疾病康复。
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）04（a）-0158-05
[Abstract] Objective To evaluate the effect of nursing intervention on elderly patients with sleep disorders. Methods Such databases as Cochrane Library， PubMed， Web of Science， CNKI， VIP and Wanfang Database were searched for literature on nursing care for elderly patients with sleep disorders. The Review Manager 5.0 software was taken for analysis. Results Totally 12 studies including 1658 cases were eligible to the criteria （865 cases in the experimental group and 793 cases in the control group） altogether. The Meta-analysis showed that compared with the control group， PSQI score [MD=-2.16， 95%CI （-2.47， -1.84）， P < 0.000 01]， sleep time [MD=49.75， 95%CI （42.60， 56.89）， P < 0.000 01] were found to be substantially higher in the experimental group， and sleep latency [MD=-7.25， 95%CI （-8.96， -5.54）， P < 0.000 01]， hospital time [MD=8.51， 95%CI （5.34， 11.68）， P < 0.000 01] were lower in the experimental group. Conclusion Nursing interventions can alleviate sleep disorders in elderly hospitalized patients and improve sleep quality， which contribute to rehabilitation of disease.
[Key words] Sleep disorders； Elderly； Meta-analysis
睡眠障碍（sleep disorders）是由多种因素引起的睡眠与觉醒交替紊乱以致睡眠质与量的异常以及睡眠中发生异常行为，常表现入睡困难、睡眠表浅多梦、早醒、嗜睡等。睡眠障碍是老年人最常见的病症之一。国外研究报道，42%的老年人（≥65岁）长期失眠[1]。国内研究发现，60岁以上老年人中57%有睡眠障碍[2]。睡眠障碍会导致老年人注意力不集中、倦怠、情绪低落，从而引发一系列躯体、心理问题，如跌倒、抑郁、心血管意外等。老年住院患者由于受医院环境、治疗以及疾病影响，住院期间比平时更容易经历睡眠障碍。研究显示，80%以上的内科老年住院患者（≥60岁）会出现睡眠障碍[3]。长期反复的睡眠障碍不仅影响原发疾病的康复，还会引起一系列并发症，与住院老人的身心健康息息相关，因此得到越来越多的医护人员的重视。
目前，我国老年住院患者一般只是在出现严重睡眠障碍时给予药物治疗，但长期药物治疗会产生许多副作用并且效果也逐渐降低。护理学创始人南丁格尔指出睡眠对健康和治疗至关重要，因此提高患者睡眠质量是护理实践工作的一项基本职责[4]。这充分体现了睡眠障碍护理的重要性。综合护理干预通过消除影响因素、改善睡眠环境、心理干预、睡眠健康教育和药物指导等方式，使住院老人睡眠质量大大提高，从而促进疾病康复。但是综合护理干预对老年睡眠障碍的效果缺少大样本随机对照性研究。为进一步求证综合护理干预对老年住院患者的影响，本研究对当前公开发表的原始研究进行客观评价，为提高老年住院患者睡眠质量提供更可靠的临床证据。
1 资料与方法
1.1 检索策略
利用the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中国知网、维普数据库、万方数据库检索所有中/英文公开发表的随机对照试验。检索时间均为建库至2015年1月。同时，手检纳入文献的参考文献和同行评议文摘。中文检索词为“老年患者或住院老年人&睡眠障碍&护理干预或护理”，英文检索词为“sleep disorders & nursing care or nursing & elderly patients or older patients”。 1.2 文献纳入标准
1.2.1 研究类型
综合护理干预影响住院老人（年龄>60岁）睡眠质量的随机对照试验，无论是否采用盲法。
1.2.2 研究对象
根据《中国精神障碍分类与诊断标准》（第3版）诊断为不同程度睡眠障碍的患者。
1.2.3 干预措施
对照组采取常规护理，即医疗机构根据患者的疾病类型及指南要求而采取的护理。试验组在此基础上进行睡眠综合护理干预，如改善睡眠条件、给予心理支持等。睡眠干预的持续时间为1周～3个月。
1.2.4 观察指标
①住院时间（d）；②睡眠质量：匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分、睡眠时间、睡眠潜伏期；③基础疾病治愈率（%）。
1.3 文献资料提取和质量评价
由2名研究者独立进行文献检索和资料提取，提取内容包括文题、作者、发表年限、样本量等。由2名研究员根据Jadad量表[5]对纳入随机对照试验文献进行质量评价，内容包括随机序列的产生，随机化隐藏、盲法、撤出与退出4个方面。总分为7分，1～3分的实验研究被视为低质量研究，4～7分为高质量研究。
1.4 统计学方法
采用Rev-Man 5.0软件进行资料分析，首先进行异质性检验，若P > 0.1，I2 < 50%可认为研究同质，选用固定效应模型进行Meta分析；若P < 0.1，I2≥50%，但临床上判断各组间具有一致性需进行合并时，选择随机效应模型[6]。计量资料选取加权均数差值（WMD）及其95%置信区间（CI）表示。当某个Meta分析结果的纳入研究数≥ 10个时，可进行漏斗图分析来判断有无发表偏倚。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出中英文文献共342篇，经过筛选最终纳入12个对照研究[7-18]，共1658例受试者。其中2个[12-13]为半随机对照试验，10个[7-11，14-18]为随机对照试验。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究试验组和对照组患者在性别、年龄、患病等方面差异均无统计学意义（P > 0.05），即基线具有可比性。见表1。
2.2 纳入研究的偏倚风险评价
12篇纳入的文献均为随机对照试验研究。所有研究均提及“随机”但未说明具体的随机方法，均未报道分配隐藏和盲法[9-20]（护士实施干预措施难以实现研究者盲法，但可以做到患者和结局测量者单盲），所有研究结局数据完整，无失访人数。所以Jadad量表得分均为4分，可认为研究的质量一般。
2.3 Meta分析结果
2.3.1 睡眠质量相关指标
2.3.1.1 PSQI评分 11个研究[7-12，14-18]比较了综合护理干预对PSQI评分的影响，共1438例。各研究间未发现异质性（P=0.07，I2=43%），固定效应模型Meta分析结果显示：两组在PSQI评分上差异有高度统计学意义[MD=-2.16，95%CI（-2.47，-1.84），P < 0.000 01]（图2），试验组的PSQI评分高于对照组。基于OR值绘制漏斗图（图3），漏斗图显示形状对称，各研究分布较为集中，提示无明显发表偏倚。
2.3.1.2 睡眠潜伏期 5个研究[8，10，13，15-16]比较了综合护理干预对睡眠潜伏期的影响，共798例。各研究间未发现异质性（P = 0.82，I2 = 0%），固定效应模型Meta分析结果显示：两组在睡眠潜伏期方面差异有高度统计学意义[MD=-7.25，95%CI（-8.96，-5.54），P < 0.000 01]（图2），试验组的睡眠潜伏期短于对照组。
2.3.1.3 睡眠时间 5个研究[8，10，13，15-16]比较了综合护理干预对睡眠时间的影响，共798例。各研究间未发现异质性（P = 0.44，I2 = 0%），固定效应模型Meta分析结果显示：两组在睡眠时间上差异有高度统计学意义[MD=49.75，95%CI（42.60，56.89），P < 0.000 01]（图2），试验组的睡眠时间长于对照组。
2.3.2 其他指标
2.3.2.1 住院时间 3个研究[11-12，18]比较了综合护理干预对住院时间的影响，共526例。研究间存在明显的异质性（P=0.0003，I2=87%），探讨其来源可能是包含半随机对照研究[12]所致，故采用随机效应模型对其分析。Meta分析结果显示：两组在住院时间上差异有高度统计学意义[MD=8.51，95%CI（5.34，11.68），P < 0.000 01]（图4），试验组的住院时间少于对照组。
2.3.2.2 基础疾病治愈率 3个研究[11-12，18]比较了综合护理干预对基础疾病治愈率的影响，共526例。各研究间无明显异质性（P = 0.9，I2 = 0%），固定效应模型Meta分析结果显示：两组在基础疾病治愈率上差异无统计学意义[OR=1.28，95%CI（0.79，2.08），P > 0.1]（图5）。
3 讨论
3.1 综合护理干预对老年住院患者的积极影响
由Meta分析的结果可以看出，除了基础疾病治愈率，试验组老年患者PSQI评分、睡眠潜伏期、睡眠时间、住院时间均有所改善，说明相对于常规护理，实施综合护理睡眠干预更能提高老年住院患者睡眠质量，减少住院时间。随着年龄增长，老年人睡眠的质和量逐渐下降[19]。老年睡眠障碍患者精神不济，免疫力下降，严重影响其身心健康及生活质量。但大多数老年人认为睡眠障碍在老年期出现很正常，这种观念使得他们不会主动寻求帮助[20-21]。所以，护士要对提高老年患者睡眠质量给予足够的重视，主动帮助睡眠障碍患者解决睡眠问题。纳入的研究中护士充当支持、教育的角色，在有限的时间内对老年睡眠障碍患者进行综合睡眠干预，即帮助患者找到和解决影响睡眠的重要因素；关心和尊重患者，给予患者精神支持，减轻心理负担；努力为患者提供良好的睡眠条件和环境；进行有关睡眠卫生知识、心理疗法、用药原则等方面的健康教育，从而多方面全方位改善老年住院患者的睡眠质量。 3.2 本研究的局限性
本系统评价尚有局限性，有待进一步完善：①纳入的均为中文研究，缺乏严谨的、高质量的随机对照研究；②睡眠干预措施和患者病种不完全相同，不同睡眠干预措施及不同疾病对结果都可能产生影响；③测量睡眠质量的指标不足且敏感性效果不够，降低了研究的说服力。
3.3 对临床工作的启示
虽然本系统评价具有一定局限性，但由于纳入研究质量尚可，因此可以为临床工作提供证据基础。即护士在临床中应主动评估老年住院患者睡眠质量，及时发现睡眠障碍患者，并在常规护理的基础上加以积极合理的睡眠干预措施，以改善老年患者睡眠质量，促进疾病康复。另外，纳入的研究中的睡眠综合护理干预虽大体相同，但每个研究的具体实施方式有所区别，所以在结合上述主要干预措施之外，还要基于临床具体情况以制订最适合老年患者的睡眠干预措施。
综上所述，实施综合的睡眠护理干预不仅能改善患者的睡眠质量，而且能使老年患者身心舒适，从而促进基础疾病康复，最终提高老年患者生活质量。在今后的护理工作中应以生物-心理-社会医学模式为指导，了解老年患者疾病之外的需求，实施整体护理，采用综合方法，真正为患者实现生物-心理-社会全方位的健康。
