异丙酚复合芬太尼用于心脏术后机械通气时患儿镇静效果观察
[摘要]目的观察异丙酚复合芬太尼用于心脏术后患儿机械通气时的镇静效果。方法62例先天性心脏病手术患儿随机分为异丙酚组（P组）和异丙酚复合芬太尼组（PF组），每组各31例。P组全程静脉输注异丙酚镇静；PF组静脉输注异丙酚联用0.2μg/kg?min芬太尼。根据Ramsay评分调整异丙酚用量。观察达到理想镇静深度时、脱机及拔管前后的心率、血压和脉搏血氧饱和度变化；记录用药量、镇静时间、停药后苏醒时间、停药至拔管时间，停药后再入睡发生情况和镇静有效率等指标。结果两组间心率、血压和脉搏血氧饱度无统计学差异（均P>0.05）。镇静时间、镇静率差异也无统计学意义（均P>0.05）。PF组清醒时间、拔管时间、嗜睡率、用药量和维持剂量均显著少于P组，差异有统计学意义（t=3.21～6.13，均P<0.05）。结论异丙酚复合芬太尼静脉输注镇静效果优于单纯使用异丙酚。
中图分类号：R614文献标识码：B文章编号：1009-816X（2016）03-0239-02
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.03.26
小儿心脏术后往往需在ICU行短期呼吸机治疗。此时往往会因切口疼痛、插管不适以及紧张焦虑等负性情绪，引发严重应激反应，极易发生危险，因而保证良好的镇静效果就显得尤为关键。异丙酚和芬太尼是目前ICU常用镇静镇痛药物。现将两种药物联合用于小儿心脏手术后机械通气时比较镇静效果，为临床合理用药提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料：选择2013年1月至2015年8月本院收治的先天性心脏病（房间隔缺损或室间隔缺损）手术患儿62例，男33例，女29例；年龄7～13岁，体重15～34kg，术前心功能Ⅰ级。在大剂量芬太尼静吸复合麻醉和体外循环下行房间隔/室内隔缺损修补术，手术顺利，术后入ICU病房时无自主呼吸，血流动力学稳定。入室后行机械通气，调整呼吸参数，维持中心静脉压（CVP）0.6～1.2kPa。随机将患儿分为两组（P组和PF组），每组31例，两组在年龄、体重、性别、疾病种类、麻醉时间等差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2镇静方法：采用Ramsay分级评估镇静效果，其中患者烦躁不安为Ⅰ级；患者安静合作，定向准确为Ⅱ级；仅对指令有反应为Ⅲ级；患者入睡，但轻扣眉间反应敏捷为Ⅳ级；患者入睡，轻扣眉间反应迟钝为Ⅴ级；患者入睡，且对刺激无反应为Ⅵ级。P组入室后即持续静脉输注异丙酚，初始速度为20μg/kg?min，间隔30min进行镇静分级评估，根据镇静评分调整异丙酚输注速度5～10μg/kg?min，使镇静分级达到并维持于Ⅲ～Ⅴ级，至停机。PF组在使用上述方法给予异丙酚的同时，增加静脉持续输注芬太尼0.2μg/kg?min。
1.3观察指标：观察镇静前即刻、镇静达到满意镇静程度（V级）时、脱机及拔管前后等多个时间点的平均动脉压、心率和脉搏血氧饱和度；记录镇静时间、停药后至清醒时间、脱离呼吸机时间、拔管时间、停药后再入睡发生情况、异丙酚用量，并根据维持RamsayⅢ～V级时间占总镇静时间的比率计算镇静率。
1.4统计学处理：采用SPSS14.0版软件进行统计学分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用率（%）表示，两组率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组镇静效果及药物剂量比较：两组间镇静持续时间、镇静率无统计学意义（均P>0.05）。与P组比较，PF组清醒时间、拔管时间、嗜睡率、用药量和维持剂量均减少，差异有统计学意义（t=3.21～6.13，均P<0.05），见表1。
2.2两组各时间平均动脉压、心率和脉搏血氧饱和度比较：两组平均动脉压、心率和脉搏血氧饱和度均正常，且两组在各个监测时间点均无显著差异（均P>0.05），见表2。
3讨论
患儿在心脏手术后多缺乏自控力，加之手术创伤大、切口疼痛，气管插管等原因，易出现焦虑、烦躁情绪等，导致人机对抗，加重缺氧，易发生危险。为控制患儿烦躁不安精神症状，缓解应激反应，必须对小儿进行充分镇静治疗，以确保患儿安全。
异丙酚是具有起效快和苏醒快特点的短效静脉麻醉药，能迅速达到易于调节的镇静深度[1，2]，在小儿心脏术后机械通气时镇静作用效果良好[3]，而芬太尼起效快，半衰期相对较短，镇痛作用强，且无低血压等副反应。两种药物均为ICU常用镇静药物。
本研究中患儿入ICU后即静脉输注镇静药物，避免患儿从麻醉作用中苏醒的躁动和循环波动。我们采用了较低的异丙酚初始输注速度，以避免镇静过深而抑制循环，而后根据镇静评分调节异丙酚的输注速度，来达到理想镇静程度（Ramsay分级Ⅴ级）。本研究表明两组镇静有效率均较高，表明单纯异丙酚或复合芬太尼使用均能达到很好镇静效果。两组心率、平均动脉压和脉搏血氧饱和度等均保持良好，两组间在监测各时点均无显著差异，表明两种镇静方法均对循环影响较小，临床应用均较为安全[4]。由于本研究采用的镇静药物半衰期都比较短，因而当停药后两组患儿均苏醒迅速，脱机拔管快。PF组清醒时间、拔管时间、嗜睡率、维持剂量和用药量均显著少于P组，提示联用芬太尼既借助了其强力镇痛作用，又增强了异丙酚镇静作用，在保证良好镇静效果的同时，还降低了异丙酚用量，而且联用的芬太尼用量较小，不会因用量过大而使患者发生呼吸遗忘可能[5]，因此异丙酚联用芬太尼效果优于单纯使用异丙酚。
芬太尼在术后镇痛上虽有较好的表现，但其具有恶心、呕吐、低血压等不良反应。虽然术后使用在拔管前，仍需在监护上注意观察气道通畅、呕吐、生命体征的变化，及时做好相应防护措施。
综上所述，单纯应用异丙酚或异丙酚复合芬太尼进行静脉输注都可以达到小儿心脏手术后行机械通气治疗时所需的镇静要求，但是异丙酚复合芬太尼的镇静效果更佳，值得在临床上推广应用。
