浅谈《伤寒论》蕴含的药学监护思维
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.031
中图分类号：R228；R222.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）06-0116-03
Abstract： Pharmaceutical care thinking is organic combination of the pharmaceutical and clinical thinking. Shang Han Lun contains very rich connotation of the clinical pharmacy， embodies the patient-centered and immediate intervention clinical pharmaceutical service concept in the progress of the diseases. This article sorted out and concluded pharmaceutical care thinking from the aspects of condition assessment and medication selection， medicine taking methods and notes after medication， which provided theoretical supports for the development of clinical pharmacy of TCM.
Key words： Shang Han Lun； pharmaceutical care
?学监护又称为药学保健或药学服务，是药师应用药学专业知识向公众（含医务人员、患者及其家属）提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务（包括药物选择、药物使用知识和信息），以期提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，实现改善和提高人类生活质量的理想目标。药学监护思维是纵向的药学思维与横向的临床思维有机结合。药学思维侧重于理论上的研究结果，关注药理、药代动力学、药物相互作用、不良反应等，但缺乏与临床症状和指标的结合；药师进入临床后，应具备临床思维，即针对患者的症状和体征加以分析，并进行若干鉴别诊断[1]，再根据患者具体情况，设计合适的药物诊疗计划，以临床指标衡量药物治疗的效果。
《伤寒论》涵盖了中医脉诊、治则、中药、方剂、护理等内容，同时也蕴藏着非常丰富的临床药学内涵。笔者通过对《伤寒论》有关临床药学思维的内容进行梳理和归纳，希冀为开展中药临床药学服务提供借鉴。
1 病情评估与用药选择
1.1 根据病情，辨证施治
《伤寒论》用其独特的六经辨证体系概括疾病发生、发展与变化的过程，结合八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证等举证立法，从纷繁复杂的症状中，有目的、有重点地选取其中的特殊症状、体征或脉象进行辨证，揭示疾病的本质，决定治法方药。《伤寒论》的学习，对培养中药临床药师的中医临床思维有非常大的帮助。药师应对所治疗的疾病有所了解，才能根据药物的药效学和不良反应，选用最合适与合理的药物，包括发现潜在或实际存在的用药问题、解决实际发生的用药问题、预防潜在用药问题的发生。
1.2 根据病情进展评估用药合理性
服药后的疗效反应是临床药师需要关注的，哪些是药物的正常药理反应、哪些是不良反应，需要药师指导患者甄别，并为患者和医生作出正确判断。《伤寒论》描述了很多服药后的病情转归情况，借以判断用药合适与否、是否需要继续用药，以及误用后的反应和禁忌。
1.2.1 继续用药 《伤寒论》通过观察汗液、二便、呕吐、口渴、烦躁、恶寒发热及脉象等，判断病情的转归，决定用药与否，如太阳表证服解表剂后，若表证仍在，宜继续服药，桂枝汤方后记载“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”，“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”。又如理中丸治疗霍乱中焦虚寒、呕吐下利、腹中冷痛，服药后，腹中由冷而转有热感，说明有效，可继续服药；若腹中未热，是病重药轻，当增加药量，故其方后云：“以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三服、夜二服。腹中未热，益至三四丸。”再如大陷胸丸泻热开结、化饮通便，其方后云：“温顿服之。一宿乃下，如不下更服，取下为效。”而抵当丸方后亦云：“取七合服之。??时，当下血，若不下者，更服。”
1.2.2 药到病除 太阳证服药后微微汗出，寒热消退，则病已愈，所谓“一服汗出病差”，起效后，不必尽剂。又如大、小承气汤治疗阳明腑实，“若一服利，则止后服”，“得下，余勿服”，“若一服谵语止者，更莫复服”，强调中病即止，不可过服。而瓜蒂散涌吐胸膈痰实，服药后当观察呕吐与否，“得快吐，乃止”。
1.2.3 更换他药 太阳病服药后但热不寒，转入阳明，则治疗的药物要相应修改。如“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤”。若服药后往来寒热，是邪陷少阳，如“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。发汗吐下之后，余热未尽，内扰胸膈，亦见烦躁，如“发汗、若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之”。
1.2.4 误治预防及救误 《伤寒论》除大量成功经验外，还记载了一些失治、误治的变证，以及对疾病误治的预防和出现坏病以后的救误，作为临床经验总结以启迪后人。如误治伤肾阳的救治，“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身?p动，振振欲擗地者，真武汤主之”。此处“仍发热”乃是汗多虚阳浮越于外，其病情较原先之表证更重，故治法上有了相应变化。对误治伤心阳的救治，如“下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。又如误治致喘的救治，“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。 1.3 治法禁忌
《伤寒论》对某些病症的治法禁忌作了大量阐述。如发汗禁忌提到“咽喉干燥者，不可发汗。淋家不可发汗，发汗必便血。疮家虽身疼痛，不可发汗，发汗则?b。衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能?，不得眠。亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振”，这些情况说明阳虚之人虽有表邪，也应忌用汗法；否则，强发虚人之汗，将更伤营血而致变证蜂起。另外，张仲景也会在方剂条文中提到相应方剂不宜使用的情况，如“呕家不可用建中汤，以甜故也”“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之”“诸亡血虚家，不可与瓜蒂散”等此类提示。
2 药物服用方法
《伤寒论》记载的服药方式内容详尽、周到，并密切观察服药前、中、后期效应，根据病情的变化，及时更新服药量或次数，力求用药个体的最佳化。
2.1 服药方式
《伤寒论》会在方剂条文中注明服药方法，如温服、冷服、少少含温服等。相同的方剂而不同的治疗功效，其服用方法也有区别，如调胃承气汤的服法有2种：太阳篇中误用桂枝汤发汗后致胃气不和，谵语者，取调胃承气汤“少少温服”，以通便泻热为度；?明篇治疗阳明燥屎内结，腑气不通则取“温顿服之”。
2.2 服药时间、频次及剂量
《伤寒论》根据方剂主治病症的不同及需要达到的治疗目的，对于服药时间、频次、剂量的要求也颇为精妙。不仅有助于药力的发挥，而且避免了某些不良反应的发生。
2.2.1 服药时间、次数的要求 如桃核承气汤主治太阳蓄血轻症要求饭后服，十枣汤要求晨起空腹服，桂枝人参汤要求日两服、夜一服，黄连汤要求日三服、夜两服。桂枝汤的服法则不拘泥于时间间隔，而是根据病情的发展来决定服药次数，如“若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂”。
2.2.2 毒性药物的用法 对毒性大的方剂，采取分次服药、逐渐递增、中病即止的方式，如瓜蒂散治宿食在上脘，“以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止”；甘草附子汤“汗出复烦者，服五合，恐一升多者，宜服六七合为妙”；十枣汤攻逐水饮，方中芫花、甘遂、大戟都是具有毒性的泻下峻药，服药后“若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养”；大陷胸汤治疗结胸热实，内含甘遂末，故服法要求“温服一升，得快利，止后服”。
2.2.3 根据不同体质或病症调整剂量 《伤寒论》记载了强人、羸人、旧微溏、其人本虚、虚家、喘家等不同体质患者服药时注意事项。如十枣汤攻逐水饮，服时“强人服一钱匕，羸人服半钱”；白散方治疗寒实结胸无热证，方中巴豆药性辛烈、攻寒逐水恐伤正气，强调服时体虚者要适当减量，“强人半钱，羸者减之”。再如四逆汤治疗少阴病阴盛阳虚，用“甘草二两（炙），干姜一两半，附子一枚（生）”，服时“强人可大附子一枚，干姜三两”；通脉四逆汤治疗少阴病阴盛格阳，用“甘草二两（炙），附子大者一枚（生），干姜三两（强人可四两）”。以上两方剂药味相同，但服用剂量不仅根据患者体质进行调整，也随病情轻重而在药量上有所区别，如通脉四逆汤加大干姜、附子的用量，增加温阳驱寒药力，是因为少阴病阴盛格阳，阳气大衰，阴寒内盛，格阳于外，非四逆汤所能胜任。
3 用药后注意事项
《伤寒论》记载的服药方式不仅在服药前、服药中有章可循，且详细交待了服药后的辅助措施。这是中药临床药师在临床中需借鉴，有必要对护理人员交待的事项。除饮食禁忌，如“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”外，还针对不同药物交代辅助措施。如桂枝汤等方啜热稀粥，使谷气内充，以助药力，酿汗以驱邪；十枣汤、大建中汤等药后啜粥，作用在于顾护胃气，避免峻烈之药克伐正气。又如盖被取暖，桂枝汤“温覆令一时许，遍身?Z?Z，微似有汗者益佳”；以及大青龙汤发汗，“汗出多者，温粉扑之”。
4 结语
《伤寒论》论述的药学临床思维相关内容，体现了“以病人为中心”，以及对病情发展即时干预的服务理念。药学监护中的干预要求也是一种即时干预。因药学监护的职责，是针对每一患者个体，而并非对目标群或药物本身的研究。现代中药临床应用，虽有很多现代化设备可以借助，但理念上远落后于古代。通过梳理可以发现，《伤寒论》所体现的古代的药学监护在临床症状转归、用药方式方面进行了细致的观察和准确的记录。因此，临床药师通过对《伤寒论》的学习，可以了解掌握中药运用的注意事项。中药师下临床可从《伤寒论》所表述的几个方面开展工作，以补足医生所无暇顾及的方面，发扬中药辨证施治、方精药专、用量准确的优势；中药师与医生、护士相互合作，运用专业知识，借助医师、护士的临床经验，制定出合理的给药方案，使中药的临床合理用药落到实处，为精准化医疗提供保障。
