提高职工医保统筹层次的必要性及其难点分析
中图分类号： F840.684 文献标识码： A 文章编号： 1673-1069（2016）34-105-2
1 概述
1998年12月，在原公费医疗和劳保医疗制度的基础上，我国建立了以城镇职工为主要参保对象的城镇职工基本医疗保险制度（以下简称“职工医保”），通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金。按规定，我国城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加职工医保。至2014年底，我国参保职工为28296万人。职工医保制度的建立对提高劳动者医疗保障水平起到了重大作用，减轻了劳动者因患病所承受的经济风险。在统筹层次上，目前我国职工医保原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，直辖市原则上在全市范围内实行统筹，实行属地化管理。一般认为，在一个地区实现医保统筹的标志是“四统一”，即在该地区内统一缴费和待遇政策、基金统一调剂使用、统一经办管理流程和统一管理服务网络。
2 提高职工医保统筹层次的必要性
近年来，城镇化已成为推动中国经济发展的重要引擎。随着城镇化的快速发展和跨地区人口流动性的日益增强，我国职工医保低统筹层次所带来的矛盾和问题也日益显现和突出。
2.1 形成了劳动力流动的壁垒
随着我国城镇化的快速发展，农村富余劳动力不断流向城镇和非农产业，我国的城乡人口结构和就业结构都发生了巨大的改变。2014年我国城镇就业人口占总就业人口比重达到50.8%，比2002年上升了16.6%。城镇化的快速发展使得劳动力流动性不断增强，但职工医保的属地化管理特点给劳动力在跨地区医保关系的转移、接续方面带来了困难，劳动力要素的自由流动受到低统筹层次保险关系的制约。这不仅加大了各级医保经办机构的管理成本，同时也在一定程度上抑制了高流动性就业人员，如农民工群体的参保意愿[1]。
2.2 不利于区域经济均衡发展的目标
国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定中规定：基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳，退休职工个人不缴费。由于我国地域广阔，各省（市）之间在人口结构、经济发展、居民收入水平、医疗资源等各方面存在较大差异，导致各地区的实际缴费负担不尽相同。当各地区的缴费负担出现较大差距时，首先这将违背了卫生筹资公平性的原则，拉大了各地区之间的收入分配差距，加剧社会的不公平问题。其次，这会影响企业的实际用工成本和职工的实际收入，进而影响到企业投资决策和劳动人口的流动决策，不利于各地区经济的均衡发展。
2.3 降低了医保基金的使用效率，不利于发挥职工医保的共济性
医疗保险是按照“大数法则”在一定范围内统一筹集和调剂使用资金，依靠社会力量均衡负担和分散风险的，统筹的层次越高，范围越大，抵御风险的能力就越强[2]。而小范围的统筹严重削弱了基金的共济能力和抗风险能力。由于统筹层次过低，我国各地方基金结余无法统筹调剂使用，有的统筹地区累计基金结余率较高，而有的统筹地区累计基金结余率较少，甚至出现赤字。基金结余的结构性不平衡降低了基金使用效率。
2.4 有悖于“新型城镇化”的发展目标
目前，我国提出要 “新型城镇化”的概念，其核心在于不以牺牲农业和粮食、生态和环境为代价，着眼农民，涵盖农村，实现城乡基础设施一体化和公共服务均等化，促进经济社会发展，实现共同富裕。与传统提法比较，新型城镇化更强调内在质量的全面提升，也就是要推动城镇化由偏重数量规模增加向注重质量内涵提升转变。当前社会保障制度存在的低统筹层次问题既削弱了调节收入分配的功能，也不利于各地区公共服务均等化目标的实现。
对于上述存在的各种问题，仅依靠完善医保的异地转移结算制度是不能解决的，只有实现职工医保的全国统筹才能从根本上解决这一问题。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，基本医疗保险要“随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一”。因此，提高职工医保统筹层次，既是提高医保基金运营效率的客观需要，也是我国城镇化发展的本质要求。
3 提高职工医保统筹层次的难点
国内外经验表明，职工医保基金统筹的核心是实现基金在更大范围内统筹调剂使用，目的是打破原有低层次统筹范围内基金封闭运行、自求平衡的状况，通过扩大基金互助共济和风险分担的范围，增强基金抗风险能力，力求实现基金使用公平性及效率最优的目标[3]。
在目前职工医保、居民医保和新农合三项医疗保险制度中，与后两项相比，提升职工医保统筹层次的改革难度要更高。这一方面是由于我国职工医保缴费标准最高、保障水平最好，提高统筹层次的过程中涉及到的经济利益问题最大。另一方面则是由于不同于居民医保和新农合“个人缴费+政府补助”的筹资模式，我国职工医保费用由用人单位和职工共同缴纳，对职工医保统筹层次的改革将会直接影响到企业的经营成本，进而影响到投资决策，对各地区的经济发展会产生影响[4]。同时，在目前职工医保中，规定退休职工个人不缴费，这一点是居民医保和新农合中所不具备的。由于我国各地区在经济发展水平、人口流动等各方面情况不同，造成各地区参保人口年龄结构差异较大，职工医保基金的收支压力也不尽相同。因此，与居民医保和新农合相比，职工医保统筹层次改革的背景更为复杂，改革难度更大。
而与养老保险等其他社会保障制度相比，医疗保险除了同样存在地区差别和城乡差别之外，还由于医疗服务异质化的特点，各家医院也作为利益一方关涉其中，利益关系更为错综复杂。此外，医疗保险还涉及到异地就医结算问题。随着未来职工医保统筹层次的提高，医疗费用支出压力也将随之加大。在一个城市中，所辖各县（区）在医疗资源、技术水平方面比较接近，因此市级统筹后医疗费用快速上涨的压力较小。而在实行省级或者全国统筹后，参保者可以在更大范围内跨市就医即时结算，这会刺激过度诊疗现象的增加，导致医疗费用支出的快速上涨。所以提高统筹层次后，职工医保基金收支平衡压力将显著增加。因此政府如何在医保基金统筹层次提高的过程中兼顾筹资公平和支付效率，如何在不损害参保人的医疗保险权益和保证社会公平的前提下，提高医疗保险运营效率和医疗服务效率，是我国在提高职工医保统筹层次的过程中的重要目标。这一目标的实现需要与之相匹配的组织管理体制作为基础，从而为未来省级乃至全国统筹后医保基金的管理运作提供制度性保障。
4 结论
提高统筹层次，既是职工医保制度发展的本质要求，也是城镇化发展的客观需要。从长远来看，职工医保基金提高统筹层次的最终目标是实现基金在全国范围内的统收、统管和统支，通过扩大基金互助共济和风险分担的范围，以提高基金使用公平性及效率。由于我国不同地区在历史债务、人口结构、经济发展水平、社会保险覆盖范围、待遇水平等多方面存在明显差异，以及过去长期在财政分权体制下形成的中央、地方、企业之间不同的利益格局，均严重制约了社保统筹层次的提高。因此在提高职工医保统筹层次的过程中，将不可避免地需要去平衡各地区在参保人口、医疗保障水平和卫生费用等方面的问题，必须辅以相应的配套政策，才能得以解决。因此，深化对现有医疗卫生体制的改革，建立起提高统筹层次所必需的制度基础，是决定我国职工医保统筹工作能否顺利进行的关键。
