心内科血管活性药物临床应用的护理分析
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）07-84-04
Nursing experience of clinical application of vasoactive drugs in the cardiology department
XIAO Wenjuan
The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510006， China
[Abstract] Objective To summarize the observation items and nursing experience of the application of vasoactive drugs in the cardiology department. Methods 108 cases treated with vasoactive drugs received comprehensive observation and nursing care before medication， medication processand and after medication.Results One case occurred hypotension in 108 patients， and blood pressur recovered after stopping drug； 9 cases occurred drug extravasation and phlebitis， and after stoping the infusion， returning the local residual liquid， raiseing the affected limb， 25% Magnesium Sulfate wet compress， fresh potato chips and Hirudoid external application，and Sihuangshuimi cold compress，skin swelling and induration. Conclusion Vasoactive drugs are more and more widely used in Department of cardiology. However， the adverse reactions may be more harmful to patients. Therefore， the safe and effective use of vasoactive drugs should be formulated by the specialist， and can not do without close observation and careful nursing cooperation.
[Key words] Vasoactive drugs； Micro pump； Nursing
血管活性?物在危重患者的救治过程中对维持循环系统的稳定起到至关重要的作用[1]，是心内科常用药物。但血管活血药物对血管刺激性大，易引起药物外渗，形成静脉炎等并发症，严重者导致死亡[2]。所以临床上在应用血管活性药物时，要求严格做到精确、安全、有效[3-4]。广州中医药大学第二临床医学院心内科通过应用微量泵输注血管活性药物，并重视用药期间的监护，保证了治疗的顺利进行，取得了良好效果，现将护理及应用体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2015年8月～2016年7月广州中医药大学第二临床医学院心内科住院应用血管活性药物患者108例，男58例，女50例。心肌梗死12例，心力衰竭34例，心律失常22例，其他40例。应用药物硝酸甘油32例，多巴胺32例，可达龙26例，异丙肾上腺素6例，其余12例 。
1.2 操作方法
1.2.1 用药前患者准备 用药前应耐心细致地向患者及家属讲解本次用药的药物名称、用药目的、注意事项及可能出现的不良反应，介绍微量泵的性能及使用过程中的注意事项，杜绝患者自行调整速度。告知患者及家属注意观察，如果感觉穿刺部位及附近若出现肿胀、疼痛、发热、硬结等不适，及时告知医护，同时要将呼叫仪放在合适的位置。另外需保持病房环境安静，减少人员走动，以避免引起患者紧张情绪，同时给予心电、血压的监测。
1.2.2 穿刺部位的选择 本观察纳入的病例中深静脉置管25例，外周静脉留置针83例。
1.2.3 药物浓度及输注速度 为保证用药剂量精确，速度均匀，我科统一用微量泵输注。使用时将药物参数[μg/（kg?min）]，准确换算为泵的固定参数（mL/h），然后输入至微量泵显示器上。血管活性药物必须现配现用，用法从小剂量开始，用药过程要严密观察患者的生命体征变化，根据具体情况调整泵药速度。常用药物配制方法及泵入速度算法详见表1。 1.2.4 微量泵的使用 （1）确保备好个连接正常、通畅、固定在位，确保连接电源或电池电量足够。确保输入速度准确。（2）微量泵尽量不移动，以减少对泵入量的影响。（3）不要等泵报警时才更换。（4）当泵入速度小于5mL/h时，以小于5mL/h（两管路的速度维持在5mL/h）的速度在同一静脉通路泵入生理盐水或葡萄糖溶液以阻止静脉血反流。（5）大剂量血管活性药物的更换时，选择应用双泵法。方法如下：在旧注射器泵入结束前，预留一个通道，抽取和之前浓度一样的药物配制成新注射器，安装在预留微量泵上，并将泵管末端通过三通与患者管路相连，更前此三通连接新注射器泵管端为关闭状态。当旧注射器即将泵入结束时，打开新注射器所在微量泵并将泵速定为旧泵速的一半，按下“start”键，然后打开新注射器所连泵管前端三通。同时将旧泵速也减少至原来的一半，然后以增减0.1mL的方式逐渐增加新泵泵速并减少旧泵泵速至新泵泵速为旧泵泵速，整个过程中新泵泵速加旧泵泵速之和不变，当旧泵泵速减至零后关闭旧泵泵速微量泵，从而达到更换的目的。
1.2.5 血管活性药物使用中的管理 使用血管活性药物前，须用醒目的标签将患者姓名、床号、药物名称、浓度、剂量、使用起始时间贴于注射器表面可见处，床头悬挂“防外渗”标识。用药过程中，每5～10分钟巡视一次，保证泵入药物速度的正确性，避免不良反应的发生。
1.2.6 观察注意事项 观察主要包括药效、药物副反应的观察，局部静脉通道的观察以及管道的观察。首先泵入治疗的前5min，需于床边观察患者心电、血压的情况。其次，要严格落实巡视制度，每次巡视查看穿刺部位有无肿胀，局部有无疼痛、发热、硬结等不适，尽早发现药物外渗或静脉炎现象，若出现药物外渗或静脉炎，立即更换穿刺部位。如泵入易发生静脉炎的可达龙，预防性在穿测口上方贴银离子敷料或外涂喜疗妥，均可有效减少静脉炎的发生。最后，每次巡视应检查静脉通道，检查接头有无分离、脱落、管道有无折叠的情况，确保输液通路通畅。告知患者及家属改变体位时动作要缓慢，注意保护好穿刺部位。
2 结果
本观察组108例患者中，选择中心静脉置管25例，外周静脉置管83例，外周静脉置管患者出现药物外渗8例，均为上肢外周静脉，中心静脉置管患者未出现药物外渗的不良事件，上述患者经及时发现后立即停止输液，回抽局部残留的药液，抬高患肢，更换穿刺部位，药液渗出局部予25%硫酸镁湿敷、新鲜土豆片外敷及喜疗妥外敷，四黄水蜜外敷肿胀肢体，每天2～3次，经处理后症状缓解。外周静脉置管患者应用可达龙时发生静脉炎1例，局部静推少量生理盐水稀释，及重新更换注射部位后按以上液体外渗处理方法处理后好转。1例应用硝普钠患者，泵入前未及时监测血压，连接泵药后测血压时发现血压偏低，及时停药改静滴林格氏液观察后血压渐行恢复。1例高血压患者静滴硝酸甘油监测血压半小时仍不能下降，检查时发现连接管脱落。
3 讨论
3.1 穿刺部位的选择
血管活性药物是心血管科的常用药物，但其大多对血管具有较强的刺激性，易出现静脉炎，若出现药液外渗，可致局部红肿、疼痛、硬结，严重者可导致局部组织缺血、坏死，造成不可恢复性的病理性损伤[5]。短时间应用血管活性药物时，可选择上肢静脉，如贵要静脉、颈外静脉、腋静脉、上臂静脉，这些外周静脉具有粗直、弹性好、充盈、不易滑动、易固定并便于观察等优点。但应与患者及家属沟通，若需长期、大剂量、高浓度的静脉应用血管活性药物，最好采用深静脉置管，才能保证用药安全[6]。但是使用中心静脉管道的费用高、易感染，多数仍采用外周留置针。留置时间不得大于72h[7]，建立?p通道，需定期更换穿刺部位，如可达龙每4～6小时更换部位，禁止穿刺下肢静脉。
3.2 微量泵的护理
罗侨端等[8-9]通过观察发现微量泵平行移动后10min内平均动脉压差值、平均心率差值在0值附近窄幅波动，而垂直移动则可使患者的动脉压下降、心率增快，罗氏通过比较微量泵垂直移动15、25、35、50cm高度与水平面注出量差距发现，垂直移动15cm高度与水平面注出量的差距最小。所以微量泵在临床应用时最好保持在原位不能随便移动，若需移动时，建议平行移动或采取每次垂直移动微量泵小于15cm高度，分次移动而达到所需的高度安置泵体方法，这样理论上对患者影响最小，又能保障患者用药安全。
对于微量泵的泵入速度亦有讲究，若泵入速度太慢，常有血液回流/反流到泵管，引起针头阻塞而影响临床治疗，而同时加滴生理盐水/葡萄糖，量太大又会增加心脏的负荷。黎华等[10]对此进行了研究，结果微量泵静脉泵入硝酸甘油的速度<5mL/h时出现回血，在同一静脉通路以5滴/min的速度维持输液即可阻止回血等不良反应，也不会增加心脏负荷。而对于泵入速度小于5mL/h时，我科常规做法是以小于5mL/h（两管路的速度维持在5mL/h）的速度在同一静脉通路泵入生理盐水或葡萄糖溶液以阻止静脉血反流。2010年以来，我科采用此方法有效地预防了回血的发生。
对于微量泵的更换目前仍存在争议，主要是集中在单泵法与双泵法间。常规单泵法，指的是旧泵泵入即将结束时，直接从旧泵取下旧注射器并更换新注射器继续泵入，更换注射器过程中只有一条通道持续血管活性药物泵入。其在更换的过程中易出现泵入药物的中断或泵入速度的改变，可能引起血流动力学波动、影响药物疗效。而双泵法，则可保证更换注射器过程中药物持续不问断泵入从而利于患者血流动力学的稳定[11]，更适用于要求严格的稳态血药浓度维持血流动力学稳定者[12]。国外相关文献提倡对于成人重症患者持续泵入血管活性药物，使用双泵方法更换更为可靠[13]。我科大剂量血管活性药物的更换时，采用双泵法，本观察组应用双泵法更换微量泵过程中未出现患者血压、心率的明显波动。
3.3 外渗的护理
应用血管活性药物时处理外渗主要是预防为主，治疗为辅。首先是穿刺部位的选择，尽可能选择中心静脉，本观察组出现外渗、静脉炎患者均为外周静脉患者；其次注意做好对患者及其陪人的宣教，嘱避免过度活动，活动时注意保护好穿刺部位；最后应用血管活性药物时需于床头悬挂“防外渗”标识，加强巡视，注意观察患者穿刺部位及附近皮肤的颜色，感觉，是否肿胀，认真询问患者的感觉，记录好输液观察记录卡，严格交接班。 应用血管活性药物发生外渗，症状轻者表现为局部疼痛，皮肤无发红；中度者，局部红肿疼痛较剧，并伴有静脉炎；重者外渗局部疼痛较剧烈，皮肤呈青紫色或苍白色并伴有水疱形成[14]。轻中度患者应立即停止输液，回抽局部残留的药液，抬高患肢，更换穿刺部位，药液渗出局部予25%硫酸镁湿敷、新鲜土豆片外敷及喜疗妥外敷，四黄水蜜外敷肿胀肢体，每天2～3次。局部水疱形成或出现组织坏死者，局部消毒后，用注射器抽吸水疱液，定期消毒预防感染，严重者予优拓敷料包扎。在本观察组中外渗、静脉炎患者共9例，经处理后症状消失，没有出现局部水疱形成或组织坏死的严重并发症。
3.4 护理人员的培训
护士是药物治疗的主要和直接执行者，仅是遵医嘱及时给药远达不到现代护理工作的要求，护理人员需做有还有对所用药物特性的掌握，用药前的评估、用药疗效及不良反应的观察，还有对药物不良反应的应对。护士药理知识掌握的程度在一定程度上决定了护士的用药风险意识的强弱[15]。血管活性药物是我科常用药，为此，我科由主治医师及护理组长定期以授?n及讨论形式对我科常用血管活性药物进行学习，包括种类、药理、用药禁忌和可能的不良反应。对血管活性药物应用的操作流程、观察注意事项、出现不良反应的处理规范化，并定期组织培训及进行考核。
随着现代医学发展，血管活性药物在心血管科的使用范围越来越广泛，但其可能出现的不良反应对患者损害较大，因此血管活性药物的安全有效使用需专科医生准确制定方案，更离不开护理员密切的观察和细心的护理配合。因此，护理人员需加强业务学习，提高护理技术水平，在使用血管活性药物前要掌握药物性能，使用时需做好“三查七对”，严格落实巡视制度，密切观察，尽可能地避免药物不良事件的发生。
