循证护理在鼻咽癌放疗口腔黏膜炎应用探讨
[摘要] 目的 探讨循证护理在鼻咽癌患者放疗后口腔黏膜反应的应用效果。 方法 运用循证护理的方法共筛选出8篇文献并根据我院实际情况制定护理方案，将85例患者随机分为循证护理组43例，常规护理组42例，分别实施不同的护理方案并评价其护理效果。 结果 治疗7周后两组患者口腔黏膜反应程度有统计学意义，循证护理组患者放疗后口腔黏膜反应情况优于常规护理组，其持续时间较短，反应较轻，产生副作用更少，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 应用循证医学方法制定的护理方案能够有效地减轻鼻咽癌放疗患者的口腔黏膜反应和痛苦，提高患者生活质量。
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）09-81-03
Application of evidence based nursing in nasopharyngeal carcinoma patients with oral mucositis
CHEN Qiqin1 ZHONG Fang2 ZHANG Song1 WU Jufang1
1.Department of ENT，Guangming New District People’s Hospital，Shenzhen 5188106，China；2.Department of ENT，Shenzhen People’s Hospital，Shenzhen 518020，China
[Abstract] Objective To explore the application effect of evidence based nursing in nasopharyngeal carcinoma patients with oral mucositis. Methods Evidence based nursing was used to screen eight articles and the nursing plan was made according to the actual situation of our hospital.85 patients were randomly divided into evidence bases nursing group with 43 cases and routine nursing group with 42 cases.Different nursing plans were implemented， and their nursing effects were evaluated. Results After 7 weeks of treatment，there was significant difference in the degree of oral mucosa reaction between the two groups.The oral mucosa reaction of the patients in the evidence-based nursing group was better than that of the conventional nursing group，the duration was shorter，the reaction was mild，the side effects were fewer（P<0.05）. Conclusion Evidence based nursing can effectively reduce the oral mucosa reaction and pain，improve the quality of life of patients with nasopharyngeal carcinoma.
[Key words] Nasopharyngeal carcinoma；Radiotherapy；Oral mucositis；Evidence based nursing
作为常见的恶性肿瘤疾病之一，鼻咽癌的发病率较高。目前针对鼻咽癌的治疗方式多以放射治疗为主[1]。但是鼻咽癌患者在放疗治疗后会发生一些并发症，其中口腔黏膜炎症反应就是最常见的副作用之一。口腔黏膜反应的临床症状是味觉改变、唾液分泌降低以及溃疡等，容易导致患者发生进食困难和口腔疼痛等情况影响患者的正常生活[2]。循证护理（evidence based nursing，EBN）是以解决实际临床护理问题为出发点，用系统检索的方法来寻找现有的临床试验证据，并对其进行严格的质量评价和综合分析，最后提出解决方案，并进行方案实施，最后进行再评价的过程[3]。本研究针对鼻咽癌放疗后口腔黏膜炎的护理问题，应用循证护理的实施方法和步骤确定护理方案，选取85例鼻咽癌患者作为研究对象，对部分患者采取循证护理，以探
讨循证护理在鼻咽癌患者放疗后口腔黏膜反应的应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在2015年1月～2016年6月期间，在我院收治的鼻咽癌患者中连续招募85例放疗的鼻咽癌患者。病例入选标准为：（1）经病理证实为鼻咽鳞状细胞癌；（2）采用相同的化疗方案；（3）治疗前无唾液分泌异常及其他口腔黏膜病，牙周状况良好；（4）ECOG评分≤1。排除标准为：（1）有放射治疗史；（2）合并其他?乐丶膊。唬?3）伴有精神疾病患者。将这些患者随机分为观察组43例，对照组42例。经伦理委员会批准及患者知情同意，两组患者在年龄、性别、肿瘤分期上无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
常规护理组给予常规护理，主要包括遵照医嘱 对患者使用抗炎消炎药物，同时嘱咐患者用5%的苏打水漱口。循证护理组基于循证医学证据，确定本次研究循证主题为制定鼻咽癌放疗后口腔黏膜炎有效护理方案。检索策略计算机检索Cochrane、Medline、PubMed、CNKI、CBM、维普和万方数据库，搜集有关鼻咽癌放疗后口腔黏膜炎护理的文献指南。此外，手动搜索纳入研究的参考文献，以补充可能遗漏的相关文献。检索采用主题词和自由词相结合的方式进行，中文检索词包括“鼻咽癌”“放疗”“口腔黏膜炎”等，英文检索词包括“nasopharyngeal carcinoma”“radiotherapy”“oral mucositis”。经过3个人独立的证据质量评价，共筛选黄岱斌等的《Orem理论在鼻咽癌放疗中的应用》[4]、国际口腔肿瘤协会的《口腔炎的预防和治疗指南》[5]、美国肿瘤综合组织的《口腔炎肿瘤护理指南》[6]、欧洲临床肿瘤协会的《口腔炎管理指南》[7-8]、Cochrane协作组[9]的《肿瘤患者的口腔炎治疗指南》、李女等[10]的《口含冰块放疗对鼻咽癌放射性口腔黏膜反应的防治效果》、刘晓宇等[11]的《视频引导式张口训练操在鼻咽癌放疗患者中的应用研究》共计8篇针对鼻咽癌放疗后口腔黏膜炎治疗及护理文献。经过研究组讨论学习这些文献，分析鼻咽癌患者放射治疗发生口腔黏膜炎的原因、危险因素等，提出急需解决的健康问题，针对问题，并结合我院的实际情况制定实施具体护理措施方案主要如下：（1）药物干预：①嘱患者从放疗开始每天含服思密达冰块3次。②嘱患者放疗前摆好体位时再含服1次，每次将5块药冰放入口腔。③要求患者不断用舌头搅动直至药冰融化再徐徐咽下，至放疗结束为止。（2）清洁护理：①嘱患者注意口腔卫生，养成饭后用淡盐水漱口的习惯，漱口时采用鼓?a和吸吮交替动作漱口，时间不少于3min。②嘱患者晨起及睡前刷牙，牙刷用软毛牙刷，牙膏采用含氟牙膏，刷牙动作不宜过大，刷牙时间不少于3min。③治疗过程中密切关注患者口腔发炎感染等情况。（3）饮食护理：①治疗过程中鼓励患者多喝水，每日饮水量不低于2000mL。②鼓励患者进食高热量、高营养、富含维生素的食物。③不宜选择刺激性食物，宜选择清淡、易于吞咽、易于消化的食物。④对于张口困难的患者给予流食或半流食。（4）患者教育：①制作患教手册及视频，介绍头颈部肿瘤放疗期间的注意事项和可能出现的并发症。②应用回授法，在现场按照口腔功能锻炼的步骤逐个进行演示，并指导患者进行鼓腮、叩齿、张口运动、弹舌吞咽、鼓膜按摩、颈部旋转等6项运动，并指出口腔功能锻炼的时间、次数及口腔锻炼的持续时间。③最后，让患者进行自我演示直到掌握。（5）Orem理论：①使用自我护理能力测定量表评估患者的自我护理能力水平。②根据自我护理能力评分采取相应的护理系统。③每天按时与患者交谈，及时了解患者的需求，告知患者家属要时刻给予陪伴和照顾，加强社会支持，做好心理疏导，消除患者紧张焦虑的情绪，树立战胜疾病的信心。
1.3 评价指标
记录患者放疗后口腔黏膜反应的持续时间，单位为天。以美国肿瘤放射协会（RTOG）黏膜急性放射损伤分级做为标准[12]，对口腔黏膜反应的严重程度进行评级，0级：无异常；Ⅰ级：患者口腔充血或者轻度疼痛，但无须使用镇痛剂；Ⅱ级：患者口腔发生片状黏膜发炎，或有炎症性分泌物出现，表现为中度疼痛，需要使用镇痛剂；Ⅲ级：患者口腔发生融合性纤维黏膜炎，表现为重度疼痛，需要使用麻醉药品；Ⅳ级：患者口腔有溃疡、出血或坏死现象。参照欧洲肿瘤护理协会推荐的放疗后口腔黏膜炎相关不良事件对患者进行生活质量评估，共包含咀嚼困难、味觉受损、饮水困难、发音困难及吞咽困难6个项目。
1.4 统计学方法
本研究采用Stata14.1软件进行统计分析。计量资料采用（）表示，其假设检验采用独立样本的t检验。对计数资料则采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者放疗后口腔黏膜炎反应比较
治疗7周后两组患者放疗后均有不同程度的口腔黏膜反应，两组患者放疗后口腔黏膜反应程度具有明显差异。循证护理组的患者放疗后口腔黏膜反应情况优于常规护理组，其持续时间较短，反应较轻，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组患者放疗后生活质量评估比较
生活质量评估方面，循证护理组的例数在各个副作用中都比对照组少，但仅有发音困难的例数比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。从产生副作用的总例数来看，循证护理组明显少于常规护理组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
循证思维是临床护理工作的基石，它改变传统的经验护理模式，提升了护理服务质量[13-14]。本研究针对鼻咽癌患者在放疗发生的口腔黏膜反应炎问题，通过全面的文献检索国内外相关护理临床证据，从药物干预、清洁护理、饮食护理、患者教育、Orem自理理论等多个角度分析，并结合我科的实际条件，制定科学的护理方案。并对放疗后发生口腔黏膜反应的43例鼻咽癌患者进行系统的护理干预[15]，另外42例患者采用常规护理方法。结果显示，治疗7周后两组患者放疗后两组患者放疗后口腔黏膜反应程度具有明显差异，循证护理组的患者放疗后口腔黏膜反应情况优于常规护理组，其持续时间也较短，并且循证护理组产生副作用的总例数明显少于常规护理组，说明将询证护理的理念应用于鼻咽癌放疗后患者的护理，针对鼻咽癌患者放疗后发生口腔黏膜炎的情况寻找原因，提出问题，不仅仅依靠经验而是运用实证来为患者提供科学有针对性的护理，能够有效减轻鼻咽癌放疗后患者的口腔黏膜反应，降低口腔黏膜反应给患者生活带来的不适和痛苦，同时护理人员在查阅学习文献的过程中也学习到了最新的专业知识，提高了护理的综合素质。至于生活质量单项评价中仅有发音困难的例数区别存在统计学差异，可能是本次研究纳入的样本量较少的原因。 综上所述，应用循证医学方法制定的护理方案能够有效地减轻鼻咽癌放疗患者的口腔黏膜反应和痛苦，并提高患者生活质量。
