无创呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病的护理
【中图分类号】R47 【文?I标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）06--02
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructiue pulmonary dis-ease，COPD）患者由于长期低氧血症和高碳酸血症及酸中毒，使呼吸肌功能受损，导致肺泡处于低通气状态。机械通气治疗的主要目的是辅助患者呼吸，减少呼吸做功，有利于改善呼吸肌由低通气引起的一系列病理生理反应[1]。气道双水平正压（bi―level
Positive aiIIIay pressure，BiPAP）无创通气使用方便，患者易于接受，可避免经气道插管损伤及诱发感染[2]，临床上应用广泛。我科2016年6月到2017年5月78例COPD患者使用BiPAP治疗及护理方法取得一定效果，现将护理体会报道如下。
1.临床资料
1.1 一般资料 本组78例，均为清醒状态，其中男42例，女36例，年龄28-74岁。均符合全国肺心病会议制定的COPD2型呼吸衰竭的诊断标准[3]
1.2 方法 患者在药物治疗的同时，应用BIPAP无创呼吸机经面罩机械通气，神志清醒者，一般采用间歇通气支持疗法，每次4小时，每天2-4次，神志不清者，采用持续机械通气，通气前.后随访动脉血气分析，并应观察临床症状的变化，疗程15-30天，经治疗后PaCO2下降10mmHg以上，病情好转属有效，PaCO2下降10mmHg以下或临床症状恶化属无效。
2.结果
本组中3例未能坚持治疗，其中1例因感染控制欠佳，病情恶化，给予气管插管，人工通气，1例因难以耐受机器气流，自觉胸闷、憋气、腹胀、拒绝治疗，1例自觉症状无明显改善，拒绝使用。其他患者，因早期使用BIPAP治疗，病情及时得到控制，预后较好。
3.护理
3.1 心理护理 研究表明，在上机前对病人详细的解释能提高戴机的成功率，因此在使用无创呼吸机前，护理人员需向病人进行病情介绍，讲解呼吸机的连接和拆除方法，以便在病人咳嗽、吐痰或出现呕吐时，能够紧急自行拆除。使用呼吸机时，不能进行语言交流，可进行非语言交流，如表情、手势等表达方法；如有较复杂的要求或感受可通过写字板书写表达；对于元书写能力者。可提供图文并茂的卡片进行沟通。
3.2 调整适宜的呼吸机模式及参数 护士必须熟练掌握呼吸机的性能、使用方法、操作规程。根据病人的具体病情以及血气分析的结果等，随时调整呼吸机的参数。辅助通气的压力要先从低水平开始，逐渐增加气道压力，使病人有一个逐渐耐受的过程。出现报警及时查找回路密闭情况，确保呼吸机正常运转。
3.3 饮食护理 可选用高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消化的饮食。控制碳水化合物的摄人量，因为碳水化合物摄入过多，可使二氧化碳产量增加，加重呼吸衰竭。鼓励病人主动迸餐，对无法自行进餐时给予肠内营养，以缓解呼吸肌疲劳。
3.4 呼吸道管理
3.4.1 气道湿化常用的湿化液为蒸馏水、生理盐水、0.45%氯化钠及祛痰剂，如沐舒坦、糜蛋白酶等。湿化方法有电热恒温湿化装置、雾化器等。可使用可必特、普米克令舒、沐舒坦等药液雾化吸入，以减轻气道干燥。
3.4.2 保持气道通畅呼吸道分泌物增多，可阻塞气道，加重呼吸肌疲劳，使呼吸衰竭加重。可采取以下排痰措施。①病人主动咳嗽排痰。即二步法将痰咳出，首先进行深呼吸4次或5次，再深吸气后保持张口，然后轻咳一下将痰咳至咽部，再迅速将痰咳出；②协助排痰。方法包括肺部叩击、体位引流、电动吸引器吸痰。
3.5 呼吸机使用的监测 上机前应进行心电监护，并做血气分析。及时观察呼吸的机的潮气量、吸气压力、呼气压力等指标。加强巡视，注意检查呼吸机管道的衔接是否正常，有无漏气、扭曲等。出现报警，应迅速查明原因，并及时通知医师进行处理。
3.6 病情观察 在初的24h以内，应密切观察病人的生命体征及呼吸频率、节律是否与呼吸机同步，有无人机对抗。综合判断通气治疗的效果。首次使用呼吸机时，应指导病人进行深、慢有节律的呼吸，以触发呼吸机送气。注意监测病人的生命体征，加强夜间巡视，以便及时发现病人可能因夜间自主活动导致氧气管脱落、面罩摘除等危及生命的危险情况的发生。
3.7 并发症的护理
3.7.1 腹胀 主要与使用鼻面罩通气时误咽气体有关。指导病人紧闭口唇、用鼻呼吸，减少吞咽动作和讲话，以避免把气体吸入到胃内而造成胃肠胀气；也可通过放置胃管、胃肠减压减轻腹胀。
3.7.2 面部皮肤的压迫性损伤 选用形状和大小合适的面罩，调整好面罩的位置和松紧度；使用额垫或纱布衬垫减少鼻梁的压力；间歇松开面罩让病人休息或轮换使用不同类型的罩。对已发生局部皮肤破溃者，可外用金霉素眼膏，并注意保持局部清洁。
3.7.3 误吸 注意避免饱餐后使用，适当的头高位或半坐卧位有利于减少误吸的发生；必要时可选用促进胃动力的药物。
3.8 仪器的消毒管理 使用完毕的呼吸机应进行彻底的清洗消毒。避免交叉感染。国外规定呼吸机管道为一次性。而目前国内消毒方式有含氯消毒剂浸泡、或环氧乙烷消毒、或送消毒供应中心自动清洗机清洗消毒等。鼻面罩要专人专用，不用时可用保鲜袋套住，保鲜袋要每天更换，当戴面罩时，先用75%酒精擦拭。
4.小结
我们通过积极的治疗和护理取得了较为满意的效果。无创呼吸机使COPD合并呼吸衰竭的疗程大大缩短，临床症状改善快，血气指标改善迅速，疗效更加显著，尤其是改善pH值及降低PaCO2方面与传统的鼻导管供氧方式相比，疗效更为满意。配合药物治疗有利于扩张肺泡，保证氧吸入，改善换气和氧合，排出CO2，提高PaO2，降低PaCO2，使呼吸频率和心率减慢，呼吸困难减轻。但在护理过程中，效果的好与坏，与患者的配合度、护士的技术及素质是密不可分的。无创正压通气辅助治疗慢性阻塞性肺疾病，熟练掌握无创呼吸机的使用，消除患者的紧张情绪，取得患者的配合，为患者提供优质的护理服务，减少患者的痛苦。
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