参与式社会评估视野下的新农合问题研究
中图分类号：F310 文献标识码：A文章编号：1006-4117（2011）04-0086-02
一、前奏：参与式社会评估及PRA方法的介绍
参与式社会评估是从项目对社会发展目标的贡献和影响等方面分析其利弊得失，使项目得以整体优化，保证其顺利实施，并实现项目经济与社会效益的优化。参与式社会评估的方法是PRA，是参与式乡村快速评估法（ParticipatoryRuralAppraisal）的简称，主要强调的是对乡村居民的逆向学习，同时不局限于固定的调查程序和问卷，调查者可以根据获取信息的情况不断调整和完善程序和内容，寻求多样化的答案，力求信息更加丰富。PRA定型于20世纪90年代初期,创始人是以罗伯特•钱博斯为首的英国发展研究所的一批发展专家。他们结合自己在非洲肯尼亚的项目工作,吸收借鉴他人的研究成果,创造总结出了“参与式农村评估法”,即PRA。PRA包括一系列的理念和方法,它与传统的农村调查方法有很大不同。PRA的工具既吸收了人类学调查技术和相关理念，同时还具有快速的特点，另外，与传统的农村调查相比，PRA认为调研的过程不只是专家收集数据的过程，也是外来者向当地人学习的过程，更是促进农民参与和自己解决问题的过程。
参与式社会评估理念是一种来自于西方的应用人类学工作模式，但是在我们中国，由于我们特有的国情和历史，就不可能挪用西方既有的模式，周大鸣老师在《人类学的应用与中国实践》中就归纳出，在中国进行应用人类的实践有一些不可回避的重要问题，即政府少数民族城乡差别民族区域社会性别。在我们国家进行一项社会评估时，我们要根据当地的特有情况结合上述的几个方面，才能全面客观公正的进行评估。
新农合是党中央政府为了农民的利益而实行的一项惠民政策，政府是一片好心，但是要使“好心”落到实处,需要进行新政策的社会评估,把困难一条条摆出来,想办法解决,这也许是和谐社会应有的行政之道。在此，我们就要把各方利益群体的困难一条条总结出来，认清了，才好对症下药，使政策真正做到惠及于民。
二、走进：H镇情况面面观
H镇是一个乡级镇，位于湖南省的Y县，是Y县的北大门，素有“一脚踏两省，鸡鸣闻三县”之誉。2007年2月，该镇由原来的的三个镇合并而成，其人口与面积均占全县的十分之一。总面积243平方公里，其中耕地面积7.04万亩，林地19.2万亩；辖50个村，4个居委会，711个村（居）民小组，总人口7.1万，其中农业人口6万。镇区面积1.8平方公里，镇区常住人口8000余人，流动人口6000余人。
该镇于2006年底开始推行新农合，目前参合率达到了95%以上，一些村子达到了98%。现在该镇有三个新农合定点医院，分别是合并之前三个乡的乡镇医院，但是规模最大设施最好的是H镇上的一家Y县第三人民医院（就是H镇医院），这也是该镇最早推行的一个新农合试点（2006年在该医院实行新农合），后来又陆续在其他两家医院实行（都是2008年开始实行）。
该镇是一个典型的现今我国的农村社区聚居点，实行新农合已有4年的时间，对其进行走访调查，了解各方面的现状及困惑很有意义，也很有必要。
三、倾听：不同利益群体的心声
根据参与式社会评估的理念，针对新农合在H镇的实际推行情况，我们走访了H镇的政府相关人员H镇的三个新农合定点医院院长H镇下的几个村卫生室的村医和H镇的一些村民。
（一）镇政府的声音
我们到H镇的镇政府，访谈了该镇专门负责新农合项目的基层政府官员，他们就本地情况指出了有关新农合在具体实施中的各种问题，通过综合和归纳各个负责人员的讨论，他们提出的问题主要有以下三个方面：
1、基层政府对新农合的监管问题。基层政府对新农合的监管问题，相关人员表示，说是在监管，其实是在“看”，可归纳为“三看”：一是制度上看，制度由上面制定，有时直接发到医院，再者，他们都是非医药专业人员，也不太懂有些相关文件内容；二是管理上在看，国家现在乡村进行基层医疗点的整合，一个村只有一个医疗点，有的要几个村合并，几个村才有一个医疗点，由此造成基层医疗点的垄断，路程远药价高；三是资金在看，资金都由县财政来管理，镇政府征收下面的钱交到县财政，由县农合办专门负责管理这一块的资金，农民如有报销，由医院直接报到县农合办，县农合办经核实后就直接把钱拨到医院这里。在这个过程中，基层政府成了一个旁观者，但是当这个过程中的任何一个环节出现了问题，农民医院都会直接来找政府，这个时候他们只能解释只能调解。
2、新农合在百姓中的宣传问题。基层政府在百姓中的宣传存在着三个困难：一是报销的药品病种目录多达几百种，政府的工作人员在宣传中间，给百姓的解释力有限；二是H镇外出务工人员居多，留在村里的大多是老人孩子还有一些妇女，他们的理解能力有限，接受能力也有限政府的；三是农村大多数人员没有主动了解相关信息的意愿，只有当自己在生活中遇到了相关的报销问题时，才会来关注，这也加大了政府的工作难度和工作量，新农合的报销并非千遍一律，这也就造成了农民与医院和政府的矛盾。
3、政策性的文件在具体实行中遇到的困境。在H镇遇到的具体细节问题有两个：一是参考基点的模糊不清：上面的政策要求每个村子的参合率达到95%以上，但是这个95%的参合率以什么作为基数，说是按派出所的户口为依据，但是派出所迁出的死亡的出嫁的不少人口都没有删除户口，因此95%的人口数是没有办法达到的；二是与当地的特有情况矛盾：H镇外出务工人口很多，不少人员在企业打工，企业也有为个人入了相关的保险，他们在村里就没有必要再重复入保，也给这个行政性的命令95%出了一个大难题；此外，有一些举家全部在外地务工，但是户口还在该镇，村里收费用时根本不可能找他们收钱，也不可能找到他们。
（二）定点医院的声音
通过对该镇三个定点医院的走访，总结对三位医院负责人的访谈资料，发现医院也有他们自己的苦衷，并不像镇政府人员所说的他们是新农合的最大受益者，作为定点医院他们的声音主要集中在四个方面：
1、与病人产生的新问题：一是由于当地外出务工人员多，留在家里的大多都是老人和孩子，因此来医院的也多是老人和孩子，他们对政策的不了解和对报销程序的不理解，经常造成医生和病人之间的矛盾。二是病种目录多，病种多且复杂，与病人的沟通很困难，往往造成病人对医院的不解和怨恨；三是制度规定只有住院才有报销，于是很多病人就让医生做假，让其住院，但是上面又有不定期的检查，医生的拒绝也造成医生和病人之间的矛盾。2、与当地政府的关系：政府就是动动嘴，在这个过程中，并没有做什么实际的事情，另外当地政府要维护医院的利益，特别是在医疗纠纷中药多为医院考虑，而不是一味的利用行政强制让医院赔付款项。3、社会外界对医院的影响：一是现在医疗纠纷多，“医闹”多；二是舆论媒体的影响，现在的媒体介入社会的各个方面，在医疗纠纷中，舆论媒体的影响使医院医生的形象都是处于负面的状态。
（三）村卫生所的声音
作为新农合政策的利益受损对象，村卫生所面临的困境最大，在走访了几个自然村后发现，村卫生所大多设立在村医自己家中或者是村医租来的一个临街的房间，简陋自不用说，药品也极少，且多为感冒消炎之类的常见药，大多数情况下，这里是村里的一个聚集点，闲暇时候，村民们喜欢到这里来聊天或打扑克。村医大多是亦农亦医，实行新农合后，他们在村里的地位及其收入都大不如以前，除了几家处于人口集中区的镇上的诊所，乡下的村卫生所的状况都大致一样，不容乐观，每日的就诊量寥寥无几，他们现在的主要任务就是配合上面做“公共卫生九项”，但是这些又没有什么工资，因此他们的生活状态是仅供糊口抑或不够，还是要靠地里的收入，不少村医都萌生了出去打工的念头。
作为村卫生所，由于在乡下，不像大医院有各种医疗设备，有各种科室，作为村医，也不像正规的医学生，有自己的专业方向，客观条件要求他们要各种病都懂些，要靠经验的积累来判断病种和病情，也靠中医的望闻问切来诊断病情，这就不同于国家对村医资格的要求。加上村医的低收入和辛苦的工作条件，现在做村医的大多是以前留下的老医生，其中不乏毛主席时代所谓的“赤脚医生”，村医的未来现在是一个后继无人的状态。
（四）村民们的声音：
通过对H镇几个自然村的走访，我们访谈了一些村民，通过聊天我们发现村民们对新农合的认识很是不够，不少村民都认为自己被骗了，不知道钱到哪里去了，觉得很多钱得不到报销……，相对于基层政府医院和村医的声音，村民们的声音可谓只有一个，就是感觉不满意和质疑，即使从中受益了的村民，也不满意自己的报销额度。归纳起来村民的不满意具体表现在以下几点：
1、报销的少，看病还是贵：他们认为报销的额度达不到他们的要求，即使报销了，自己还是要出很多钱；仍旧是看不起病，去过一次后就不去了，再就是到医院，上去就是各种检查，这些费用高，没有住院的话还都不给报销。2、报销的程序复杂：报销时，需要医生的药方收费单子户口身份证，另外名字还要和户口上的一样，他们感觉很麻烦；另有一些村民建议，在抓药付钱时就直接扣去那些报销的部分。3、不知道自己交的钱到哪去了，觉得自己被骗了：有不少老人持有这种观点。4、怀疑政府和医院贪污：一些村民会算着说，每人几十块，这么多人，就有很大一笔钱，都进了政府和医院的腰包，最后受苦的是百姓。5、觉得靠“关系”：他们认为有“关系”的人报销的多些，没关系的报销的少；这些反映可谓大同小异，反映的问题也很清楚，也集中反映出新农合在村民中宣传的欠缺和不到位。国家为了保证专项资金的安全，为了使其制度化，有些措施是必须的，这也是在实行新农合的早期必将经历的一个过程。民众的理解和接受需要一个过程，在这个过程中，政府的宣传举足轻重。
四、感悟：进行参与式社会评估的必要性及本土化
通过具体的社会评估，我们发现，每个利益群体都站在自身的利益角度来看待问题，于是“瞎子摸象”的困境就在所难免。以新农合为例，基层政府说是定点医院是新农合的最大受益者，但是定点医院又有其自身的困惑，对于农民的疑惑，更是有必要加强他们之间的沟通，使其能够看到一个整体的森林，而不是一棵棵的树木。
一项惠民措施，要做到真正的惠及民众，就要做好关于此政策措施的参与式社会评估。其一，每一项政策的实施都会打破原有的利益格局，在相关群体间进行利益的再分配，因此在其推行中就难免会遇到各种阻挠，另外每个群体站在自己的利益角度来看待这个新的政策，造成看待问题的局限性。另外每个地方都有自己的特殊性，全国抑或全省的统一政策在某一地区的实施会因地方的这些特殊性而遭遇挫折，因此针对某一地方的参与式评估是很有必要的，特别是在我国的农村地区。
正如周大鸣老师所言，PRA方法在我国农村的运用有其自身的特殊性，作为转型期的农村，传统的道德约束已失去应有的作用，新的道德规范还未建立起来，这个时期的农村处于“失范”的状态，在传统和现代的法制之间，各种力量找到了其生存的空间，他们都影响着农村生产和生活的方方面面，并影响着国家政策在农村的推广和实行，这也是基层干部所困惑和苦恼的。当今的农村是一个在多方面势力综合博弈下的一个全面整体，在传统宗族家族观念和封建迷信思想影响下，大家族代言人村干部村医电工等等，他们在农村具有一定的号召力和影响力，这些都是政策制定者所不会考虑的，但是在政策的实行中，这些因素却实实在在的影响着此政策在村里的推广和实施。因此，参与式社会评估在我国农村要想运用的好，就必须结合我们国家的国情和当今农村的实际情况。
作者简介：刘延飞(1984,1- )，汉族，河南汝阳人，中南大学公共管理学院2009级社会学专业硕士研究生。
