经皮扩张气管切开术在危急重病救治中的应用和护理
【中图分类号】R102.6 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0070-02
急危重病患者因各种原因常伴有急性呼吸功能障碍，为改善通气功能预防和控制感染，挽救患者的生命，应积极及时地进行气管切开术。经皮扩张气管切开术（PDT）是一种近年来引进推广的新的气管切开术，目前主要应用于急危重症病人的抢救，它是借鉴seldinger的血管穿刺技术原理，有损伤小、操作简单及耗时短、并发症少、并且可在床旁操作等优点［1］。我科自20 0 8年1 0月到2011年6月对25例急危重症患者施行PDT术，取得了满意的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组经皮气管切开的患者共25例，年龄20~85岁，平均53岁，其中男18例，女7例，重型颅脑损伤10例，多发伤7例，肺部感染5例，重型破伤风1例，其他病症2例。
1.2 手术方法：患者取仰卧位，肩部垫高，头后仰，使颈部充分暴露。消毒，铺巾，用2%的利多卡因2~4ml皮下注射进行局麻，然后取第2~3气管环之间为穿刺点，作一约1.5cm左右的横切口，切开皮肤，将气管穿刺套管针经皮肤穿刺入气管，有突破感并抽吸出大量气体，则证明进入气管内，拔出针芯并将外套管向下倾斜45o，经外套管导入导丝后退出外套管，沿导丝依次用扩张器、扩张钳扩张气管前组织及气管前壁，将气管套管沿导丝送入气管后拔除套管管芯和导丝。如病人有气管插管时在穿刺前应将气管插管气囊放气后退至喉入口处。
1.3 结果：25例患者气管导管置入均获得成功，创伤小、出血量少，操作简单、时间短，手术时间不超过10min，并发症少，未发生皮下气肿及大出血等并发症。
2 护理
2.1 术前护理：术前备好各种急救器材及物品，保持环境的清洁、宽敞，光线充足，对患者家属及清醒的患者做好解释工作，取得患者及家属的理解与配合，对于烦躁、咳嗽反应强烈的患者应及时予以安定镇静。密切观察患者的生命体征及血氧饱和度情况，保持呼吸道的通畅。
2.2 术中护理：协助医生摆好体位，给于患者高浓度吸氧，严密观察心电监护，注意心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化。正确传递用物，及时抽吸呼吸道分泌物，保持手术视野的清晰，放入导管后应迅速充足气囊并妥善固定导管，松紧适宜。
2.3 术后护理：
2.3.1 切口的护理：严密观察切管切口局部有无渗血、有无皮下气肿，本组有两例套管周围有少量渗血，经无菌纱布压迫止血后24h内停止，每天定时用酒精消毒切口周围皮肤，并更换无菌敷料，每8小时更换并消毒气管内套管。
2.3.2 保持呼吸道通畅 采取各种措施防止意外拔管，对于烦躁的病人给于适当的约束，严密观察呼吸参数和血氧饱和度的变化，当患者出现痰鸣音或血氧饱和度下降时应及时予以吸痰，
选择合适的吸痰管，大小应根据气管内套管的直径来选择，一般为套管直径的1/3~1/2为宜，管壁光滑、挺直有弹性，吸痰前后应充分给氧，每次吸痰的时间不应超过15秒，吸痰管必须插入足够的深度。
，吸痰时应先吸气管切口，再吸口鼻腔。加强翻身拍背.
2.3.3 加强气道湿化 我科主要采用以下方式进行湿化气道：1）气管套管囗用罩杯覆盖防止水份蒸发和异物落入2）用0 . 4 5％ 盐水经微量注射泵以3－5ml/h的速度经气管切开处持续泵入气道内，以保持气道湿化。也可在湿化液内加入敏感抗生素以预防或治疗呼吸道感染。3）超声雾化吸入 用生理盐水20ml+糜蛋白酶4000单位经超声波将水滴击成雾滴，将雾化面罩置于气管切口，随病人自主呼吸进行雾化。
2.3.4 严格无菌操作 在接触患者前后或接触不同的病人或从病人身体的污染部位移到清洁部位时，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜、破损皮肤或伤口敷料后都应进行手的消毒，严格进行手的卫生，防止交叉感染。定时更换吸痰用物，一根吸痰管只能供一位患者使用一次。
2.3.5 严格执行感控制度: 1）病人尽可能住单间，减少探视人员2）病房每日通风至少两次，每次不少于半小??3）每日用5 0 0 m g／L含氯消毒液擦拭病床．护栏床头柜床旁桌椅病房门把手等用物
2.3.6 鼻饲管插管及固定 成人一般选择1 4号带导丝鼻胃管，置管前先将气管套管气囊放气，然后按昏迷病人置管方法置管并妥善固定
气管切开的护理还有很多，包括心理护理、口腔护理、头颈部护理、睡眠护理、皮肤护理、输液护理、体位护理、康复护理。
3 体会
PDT与传统的气管切开比较，具有时间短、创伤小、术后伤口愈合快且并发症少等优点。［2］操作简单迅速，并可在床边进行，若充分做好术前准备，术中做好配合，术后进行精心护理，可减少并发症的发生，提高置管的成功率。PDT拔管时应先试堵管1~2天，若患者无呼吸困难并维持良好的血氧饱和度，即可拔管。
