治疗初期乳腺癌患者的心理痛苦及其相关因素分析
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（b）-0134-05
Analysis of distress and related factors in patients with breast cancer at early stage of treatment
SU Yali1 WANG Pilin1 LIU Jun′e2 HAN Jing2 QU Gengbao1 QIU Binbin1
1.Department of Breast Surgery， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 2.School of Nursing， Capital Medical University， Beijing 100069， China
[Abstract] Objective To investigate the psychological distress levels of breast cancer patients in their early treatment and explore the related factors. Methods Descriptive research design was used. 122 patients with breast cancer within 3 months collected by convenient sampling method were from Department of Breast Surgery， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， during their treatment from April to December in 2016. General questionnaire and psychological pain management screening tools were used for questionnaire survey. Results 63.9% of participants reported moderate or severe distress with scores ≥ 4. Worrying about recurrence （68.9%）， fatigue （63.1%） and daily life being disrupted （62.3%） were the first three related problems. Distress level of participants were significantly affected by diagnostic methods. The distress scores and incidences of severe distress among participants were diagnosed during operation are significantly higher than cases identified by needle biopsy， received neoadjuvant chemotherapy or exairesis. Conclusion Early treatment of breast cancer patients with higher stress levels， diagnostic methods of significant impact on them.
[Key words] Breast cancer； Early stage of treatment； Distress； Diagnostic pathway； Related factors
乳腺癌是女性最常?的恶性肿瘤之一[1]，我国乳腺癌每年新发病例数约为16.9万[2]，发病率以每年3%的增长速度递增[3]，并且乳腺癌发病率有年轻化的趋势[4]。随着诊疗技术的发展，中国乳腺癌患者的5年相对生存率已达到70%以上[5]。在疾病的治疗程中，乳腺癌患者存在抑郁、焦虑、适应不良等心理障碍及负性情绪[6-8]。2010年，美国综合癌症网（NCCN）指出癌症相关的心理问题严重影响患者的治疗依从性、治疗效果以及生活质量，建议采用心理痛苦管理筛查工具（distress management screening measure，DMSM）评估患者的心理痛苦程度及其相关因素，作为进一步干预（疼痛管理、心理治疗、社会支持等）的依据[9]，心理痛苦已被视为癌症患者的第六生命体征[10]。关于乳腺癌患者心理痛苦的相关因素研究发现，病程长[11]、年龄大和家庭关系和谐[12]是乳腺癌患者心理痛苦的保护性因素。然而，乳腺癌的治疗期在4～6个月，住院患者的病程跨度较大，本研究旨在探讨病程在3个月以内的治疗初期的乳腺癌患者的心理痛苦水平及相关因素，为该阶段的乳腺癌患者制订有效的干预措施提供理论依据。 1 资料与方法
1.1 一般资料
采用方便抽样的方法于2016年4～12月选取首都医科大学附属北京天坛医院的女性乳腺癌患者130例。纳入标准：①临床和病理初次诊断为乳腺癌；②病程≤3个月；③同意参与本研究。排除标准：①复发性乳腺癌；②乳腺癌临终危重患者；③既往有精神或意识障碍病史；④语言沟通障碍。
1.2 方法
1.2.1 调查工具 包括以下两部分：
（1）一般资料调查表包括：①人口统计学资料，如年龄、民族、籍贯、子女数、宗教信仰、婚姻状况、文化程度、工作状态、家庭人均月收入、医疗费用。②疾病相关资料，如病程、患病部位、诊断途径、疾病分期、其它慢性疾病、乳腺癌家族史、生活自理能力。
（2）心理痛苦管理筛查工具由NCCN于2010年发布[9]，包括两部分：①心理痛苦温度计（distress thermometer，DT），以0～10刻度数字逐渐升高表示心理痛苦程度加重，0表示无心理痛苦，10表示极度心理痛苦；中文版本的诊断阈值4分[13]，DT≥4表示存在中重度心理痛苦，应当给予及时且有针对性的干预；②心理痛苦相关因素列表（Problem list，PL），共5个维度36个项目：包括实际问题、家庭问题、情绪问题、躯体方面问题及精神宗教信仰问题。该工具在我国癌症患者痛苦筛查中有较好的信度和效度，重测信度r=0.77，P < 0.01；以医院焦虑抑郁量表为校标，ROC曲线下面积为0.80，分界点为4分时有最佳的敏感度（0.80）和特异性（0.70）[13]。
1.2.2 调查方法 本研究采用描述性研究设计，对治疗初期的乳腺癌患者的心理痛苦程度及相关因素进行描述和分析，发放调查问卷130份，收回有效问卷122份，有效回收率为93.8%。
1.3 统计学方法
应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
122例乳腺癌患者的年龄为28～80岁，平均（52.61±10.82）岁，病程为2～90 d，中位数为13.5 d。其他基本资料见表1。
2.2 治疗初期乳腺癌患者心理痛苦程度评价
122例患者心理痛苦温度计评分在0～10分之间，平均（4.53±2.55）分，其中评分≥4的有78例，占63.9%。见表2。
2.3 治疗初期乳腺癌患者心理痛苦相关问题的发生情况
122例治疗初期的患者的心理痛苦相关问题发生率前3位是：担心复发（68.9%）、疲乏（63.1%）、日常生活被打乱（62.3%）。见表3。
2.4 诊断途径与治疗初期乳腺癌患者心理痛苦的相关分析
对一般资料与心理痛苦得分做单因素分析，仅发现诊断途径显著影响心理痛苦得分，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。对一般资料和心理痛苦相关问题与是否发生严重心理痛苦进行分析，只有不同诊断途径与是否发生严重心理痛苦差异有统计学意义（P < 0.05）。?表5。
3 讨论
3.1 治疗初期的乳腺癌患者的严重心理痛苦发生率较高
122例治疗初期的住院乳腺癌患者的心理痛苦得分为（4.53±2.55）分，63.9%存在严重心理痛苦，与既往关于化疗前乳腺癌患者的心理痛苦调查的结果相当。陈燕等[14]对92例拟进行化疗的乳腺癌患者调查发现化疗前严重心理痛苦检出率为65.2%。值得注意的是，本研究调查的治疗初期的乳腺癌患者的严重心理痛苦的发生率高于国内外关于住院期或康复期乳腺癌患者严重心理痛苦发生率的报道。陈静等[11]调查了320例住院乳腺癌患者严重心理痛苦的发生率为48.13%，李飞等[15]对完成术后辅助化疗10 d内的62例乳腺癌患者调查发现化疗结束后严重心理痛苦的检出率为43.3%。Dabrowski等[16]研究发现康复期乳癌患者严重心理痛苦发生率为34%。治疗初期乳腺癌患者的严重心理痛苦发生率相对较高的原因包括：①既往研究发现病程是乳腺癌患者心理痛苦的保护性因素[11]，病程较短的患者的心理痛苦更严重，随着患病时间延长，心理痛苦有所缓解。②治疗初期的乳腺癌患者对疾病的接纳为否认或被动接纳[17]。患者对疾病的接纳是与其心理调适密切相关的，对疾病的否认或被动接纳会导致患者负性情感体验的增加，心理痛苦也会随之增加。③治疗初期的乳腺癌患者的心理痛苦相关问题较多，其中担心复发、疲乏、日常生活被打乱、疼痛、手臂活动困难、持家等8项的发生率的>50%。针对心理痛苦程度严重、心理痛苦相关问题发生率较高的情况，医护工作者在治疗护理工作中要加强对治疗初期乳腺癌患者的心理照护，针对心理痛苦相关问题进行疾病相关知识的宣教；同时建立医疗、护理、康复、心理、营养等专业多学科诊疗团队，实施早期的心理治疗、康复及营养指导。
3.2 诊断途径影响治疗初期乳腺癌患者的心理痛苦程度
本研究将乳腺癌的诊断途径分为疑似乳癌，病理穿刺确诊，行新辅助化疗；疑似乳癌，病理穿刺确诊，行手术切除和手术中病理确诊3种。调查分析发现诊断途径显著影响治疗初期乳腺癌患者的心理痛苦分值和严重心理痛苦的发生率。手术中病理确诊的患者心理痛得分最高，严重心理痛苦的发生率最高。疑似乳癌，病理穿刺确诊，行手术切除的患者次之；疑似乳癌，病理穿刺确诊，行新辅助化疗的第三。不同诊断途径带给乳腺癌患者的心理痛苦的相关问题不同，而患者面临相关问题的多少可能影响其心理痛苦的严重程度。肖灿华等[18]也发现术中病理确诊为乳腺癌的患者在术后负性情绪表现明显。手术中病理确诊的患者在术后及治疗初期需要面临恶性肿瘤的诊断、手术创伤及术后化疗3方面带来的心理和躯体的冲击，其心理痛苦严重。疑似乳癌，病理穿刺确诊，行手术切除的患者，在术前已知晓疾病诊断，术后需要接纳乳房缺失和化疗相关问题；而疑似乳癌，病理穿刺确诊，行新辅助化疗的患者在治疗初期面临的问题为化疗副作用。研究表明心理护理可以减轻乳腺癌患者的负性情绪，提高生活质量[19-20]。值得注意的是乳腺癌的诊断和治疗影响着每位患者的身心状况，作为治疗期间与患者密切接触的医护人员应加强对患者的照护，而不能根据其诊断途径提供先后顺序的或分级别的心理照护。本研究发现的诊断途径影响治疗初期乳癌患者的心理痛苦的结果能够为心理照护提供可参考的信息，在今后的临床工作中，无论是日常心理照护还是专业心理治疗，需要考虑不同诊断途径的患者心理痛苦的差异及面临的相关问题，从而制订有针对性的干预措施。 综上所述，心理痛苦是乳腺癌患者普遍存在的问题，治疗初期的患者的严重心理痛苦发生率较高，需要专业的心理照护。在该时期的患者提供心理支持或心理干预时，应考虑其诊断途径，制订个体化、针对性强和可操作的心理干预计划。
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